급성 림프구성 백혈병(B-ALL)-02

사례 특징:

- 2019년 5월 19일: 급성 B세포 림프구성 백혈병(B-ALL) 진단

- 다발성 두피 종괴 및 림프절 비대증으로 내원

- 혈액검사 결과: 백혈구 13.3 x 10^9/L, 헤모글로빈 94 g/L, 혈소판 333 x 10^9/L, 비정상 림프구 4%

- 골수 형태학: 미성숙 림프모세포(모세포) 80.2%

- 면역표현형 분석: 세포의 74.19%는 CD45dim, CD19, CD9, CD22, CD81, CD58, cCD79a, CD38, HLA-DR을 발현하는 악성 B계열 전구세포이며, cIgM도 부분적으로 발현한다. 진단: B-ALL (전B세포기)

- 융합 유전자: MLL-ENL 양성, 필라델피아 염색체 유사(Ph-like) 스크리닝 음성

- 염색체: 46, XX, t(11;19)(q23;p13), del(20)(q12) [3]/46, XX [7]

- VDLD 요법 화학요법 후 1개월 만에 면역학적 관해가 달성되었으며, MLL-ENL 정량 PCR 수치는 0.026%였습니다.

- 소아 프로토콜에 따라 항암화학요법을 지속하였고, 4차 주기 후 MLL-ENL 정량 PCR 검사에서 0으로 나타났습니다. 이후 항암화학요법을 계속 진행했습니다.

- 2020년 3월: 골수 면역 잔존 질환 0.35%, MLL-ENL 정량 PCR 0.53%로 재발 경향을 보였습니다. 가족은 이식을 거부했습니다. 항암화학요법을 3주기 더 지속했습니다.

- 2020년 7월: 골수 전이가 광범위하게 재발했습니다.

- 2020년 11월 11일: 척수강내 항암화학요법 시행, 뇌척수액 내 면역학적 잔존질환 66%, 중추신경계 백혈병 진단. 척수강내 항암화학요법을 두 차례 반복 시행 후 뇌척수액 검사에서 음성으로 전환됨.

- 2020년 12월 31일: 본원 입원.

- 혈액 검사 결과: 백혈구 3.99 x 10^9/L, 헤모글로빈 66 g/L, 혈소판 57 x 10^9/L

- 말초혈액 모세포 수: 69%

- 골수 형태학: 미성숙 림프모세포(모세포) 90%

- 면역표현형 분석: 세포의 84.07%가 CD38, CD19, CD81dim, cCD79a, HLA-DR, cIgM, CD22, CD123을 발현하고, CD24와 CD15dim을 부분적으로 발현하여 악성 미성숙 B 림프모세포임을 나타냅니다.

- 융합 유전자: MLL-ENL 융합 유전자 양성, 정량적 PCR 44.419%

- 유전적 돌연변이: KMT2D 돌연변이 양성 (생식세포 유래)

- 염색체 핵형: 46, XX, del(1)(p36.1), del(1)(q31q42), del(11)(q13), t(11;19)(q23;p13.3), add(14)(q34), -17, +mar [7]/46, idem, t(3;16)(p21;p13.3) [1]/46, XX [13]

- PET-CT: 골격 및 골수강 전체에 걸쳐 광범위한 대사 증가 소견, 백혈병 재발 가능성 높음; 비장 비대 및 대사 증가 소견, 백혈병 관련 가능성 높음.

- 요추 천자 및 척수강내 항암화학요법을 1회 시행했으나, 뇌척수액 관련 검사에서 이상 소견은 발견되지 않았습니다.

치료:

- 2주간의 VLP 화학요법 후, 1월 18일 기준 말초혈액 모세포 수치 5%.

- 1월 25일: 말초혈액 모세포 91%, CTX, Ara-C, 6-MP 항암화학요법으로 치료받음.

- 2월 3일: 말초혈액 모세포 22%.

- 2월 4일: CD19-CART 세포 배양을 위해 자가 말초혈액 50ml를 채취함.

- MTX 1g, FC 항암화학요법 (플루다라빈 15mg 1일 1회 3일, CTX 0.12g 1일 1회 3일).

- 2월 13일(수혈 전): 골수 형태 검사에서 모세포 87.5%, 유세포 분석에서 악성 모세포 79.4%로 나타났습니다.

- MLL-ENL 융합 유전자 정량 분석: 42.639%.

- 2월 14일: 5 x 10^5/kg 용량으로 CART 세포 주입.

- CAR-T 관련 부작용: 1등급 사이토카인 방출 증후군(발열), 신경독성 없음.

- 주입 후 20일째: 혈액 도말 검사에서 종양 증식이 관찰되었으며, CART 세포 비율은 0.07%였습니다.

- CART 세포 치료의 효과가 미미하다.

- 2021년 3월 8일: 혈액 검사 결과: 백혈구 38.55 x 10^9/L, 헤모글로빈 65g/L, 혈소판 71.60 x 10^9/L.

- 말초혈액 모세포: 83%. CD19/CD22 이중 CART 세포 배양을 위해 자가 말초혈액 60ml를 채취하였다.

- 종양 부담을 조절하기 위해 시타라빈과 덱사메타손으로 치료했습니다.

- 3월 18일: FC 항암화학요법 (플루다라빈 15mg 3일간 매일 복용, CTX 0.12g 3일간 매일 복용).

- 3월 22일 (수혈 전): 혈액 검사: 백혈구 0.42 x 10^9/L, 헤모글로빈 93.70g/L, 혈소판 33.6 x 10^9/L. 말초혈액 세포 형태: 모세포 6%.

- 골수 형태학: 모세포 91%. 골수 내 잔존 세포: CD38, CD19, cCD79a, CD81, CD22를 발현하는 세포 88.61%, 이는 악성 미성숙 B 림프모세포를 나타낸다.

- MLL-ENL 융합 유전자 정량 분석: 62.894%.

- 염색체 핵형 분석: 46, XX, del(1)(p36.1), del(11)(q13), t(11;19)(q23;p13.3), add(14)(q34), -17, +mar [2]/46, XX, del(1)(p36.1), del(1)(q31q42), del(11)(q13), t(11;19)(q23;p13.3), add(14)(q34).

- 3월 23일: 3 x 10^5/kg 용량으로 CART 세포 주입.

- 3월 26일부터: 지속적인 고열과 그로 인한 전신 부종 발생.

- 3월 29일: 말초혈액 형태학적 검사: 모세포 92%; 간 효소 및 빌리루빈 수치 상승.

- 4월 2일: 발작 발생, 디아제팜으로 치료받음.

- 4월 2일 (10일차): 메틸프레드니솔론 3일 치료 시작.

- CRS 반응: 3등급, CRES: 3등급.

- 4월 8일(16일차): 골수 평가 결과 형태학적 완전 관해, 유세포 분석에서 악성 모세포 음성; MLL-ENL 융합 유전자 정량 분석: 0.