तीव्र लिम्फोब्लास्टिक ल्युकेमिया (बी-एएलएल)-०२

प्रकरणाची वैशिष्ट्ये:

- १९ मे, २०१९: तीव्र बी-सेल लिम्फोब्लास्टिक ल्युकेमिया (बी-एएलएल) चे निदान झाले.

डोक्याच्या त्वचेवर अनेक गाठी आणि लसिका ग्रंथींची सूज आढळून आली.

रक्ताची तपासणी: WBC १३.३ x १०^९/L, HGB ९४ g/L, PLT ३३३ x १०^९/L, असामान्य लिम्फोसाइट्स ४%

अस्थिमज्जेची रचना: ८०.२% अपरिपक्व लिम्फोब्लास्ट (ब्लास्ट)

- इम्युनोफेनोटायपिंग: ७४.१९% पेशी या घातक बी-वंशाच्या पूर्वसूचक पेशी आहेत, ज्या CD45dim, CD19, CD9, CD22, CD81, CD58, cCD79a, CD38, HLA-DR व्यक्त करतात आणि cIgM अंशतः व्यक्त करतात. निदान: बी-एएलएल (प्री-बी स्टेज)

- फ्यूजन जीन: MLL-ENL पॉझिटिव्ह, फिलाडेल्फिया क्रोमोसोम-सदृश (Ph-like) स्क्रीन निगेटिव्ह

- गुणसूत्र: 46, XX, t(11;19)(q23;p13), del(20)(q12) [3]/46, XX [7]

- VDLD उपचार पद्धतीच्या केमोथेरपीने सुरुवातीला १ महिन्यानंतर इम्युनोलॉजिकल रिमिशन मिळवले, MLL-ENL क्वांटिटेटिव्ह PCR ०.०२६%

बालरोग प्रोटोकॉलनुसार केमोथेरपी सुरू ठेवण्यात आली, चौथ्या सायकलनंतर MLL-ENL क्वांटिटेटिव्ह PCR 0 आला. पुढील केमोथेरपी सुरू ठेवण्यात आली.

- मार्च २०२०: अस्थिमज्जेतील इम्युनोलॉजिकल रेसिड्युअल डिसीज ०.३५%, एमएलएल-ईएनएल क्वांटिटेटिव्ह पीसीआर ०.५३%, जे आजार पुन्हा बळावण्याची शक्यता दर्शवते. कुटुंबाने प्रत्यारोपणास नकार दिला. केमोथेरपीचे ३ चक्र सुरू ठेवण्यात आले.

- जुलै २०२०: अस्थिमज्जेमध्ये सर्वसमावेशकपणे पुनरावर्तन झाले.

११ नोव्हेंबर, २०२०: इंट्राथेकल केमोथेरपीनंतर, CSF मध्ये ६६% इम्युनोलॉजिकल रेसिड्युअल डिसीज आढळला, ज्यामुळे सेंट्रल नर्व्हस सिस्टीम ल्युकेमियाचे निदान झाले. इंट्राथेकल केमोथेरपी दोनदा पुन्हा करण्यात आली, त्यानंतर CSF निगेटिव्ह आले.

- ३१ डिसेंबर, २०२०: आमच्या रुग्णालयात दाखल झाले.

रक्ताची नियमित तपासणी: WBC ३.९९ x १०^९/L, HGB ६६ g/L, PLT ५७ x १०^९/L

रक्तातील ब्लास्ट पेशींची संख्या: ६९%

अस्थिमज्जेची रचना: ९०% अपरिपक्व लिम्फोब्लास्ट (ब्लास्ट)

- इम्युनोफेनोटायपिंग: 84.07% पेशींमध्ये CD38, CD19, CD81dim, cCD79a, HLA-DR, cIgM, CD22, CD123 व्यक्त होतात, तर CD24, CD15dim अंशतः व्यक्त होतात, जे घातक अपरिपक्व बी लिम्फोब्लास्ट दर्शवते.

- फ्यूजन जीन: MLL-ENL फ्यूजन जीन पॉझिटिव्ह, क्वांटिटेटिव्ह पीसीआर ४४.४१९%

- जनुकीय उत्परिवर्तन: KMT2D उत्परिवर्तन पॉझिटिव्ह (जर्मलाइन मूळ)

- गुणसूत्र कॅरिओटाइप: 46, XX, del(1)(p36.1), del(1)(q31q42), del(11)(q13), t(11;19)(q23;p13.3), add(14)(q34), -17, +mar [7]/46, idem, t(3;16)(p21;p13.3) [1]/46, XX [13]

- पीईटी-सीटी: संपूर्ण अस्थी आणि अस्थिमज्जा पोकळीमध्ये चयापचय क्रियेत व्यापक वाढ, ल्युकेमिया पुन्हा उद्भवल्याची दाट शक्यता; वाढलेल्या चयापचय क्रियेसह प्लीहावृद्धी, बहुधा ल्युकेमियाशी संबंधित.

एकदा लंबर पंक्चर आणि इंट्राथेकल केमोथेरपी केली, CSF-संबंधित चाचण्यांमध्ये कोणतीही असामान्यता आढळली नाही.

उपचार:

- दोन आठवड्यांची व्हीएलपी केमोथेरपी, १८ जानेवारी रोजी रक्तातील ब्लास्ट पेशी ५% होत्या.

- २५ जानेवारी: रक्तातील ब्लास्ट पेशी ९१%, सीटीएक्स, अरा-सी, ६-एमपी केमोथेरपीने उपचार केले.

- ३ फेब्रुवारी: रक्तातील ब्लास्ट पेशींचे प्रमाण २२%.

- ४ फेब्रुवारी: CD19-CART पेशी संवर्धनासाठी ५० मिली स्व-रक्ताचा नमुना गोळा करणे.

- एमटीएक्स 1 ग्रॅम, एफसी केमोथेरपी (फ्लू 15 मिग्रॅ दररोज 3 दिवस, सीटीएक्स 0.12 ग्रॅम दररोज 3 दिवस).

- १३ फेब्रुवारी (इन्फ्युजनपूर्वी): अस्थिमज्जेच्या मॉर्फोलॉजीमध्ये ८७.५% ब्लास्ट आढळले, फ्लो सायटोमेट्रीमध्ये ७९.४% घातक ब्लास्ट आढळले.

- एमएलएल-ईएनएल फ्यूजन जीनचे संख्यात्मक विश्लेषण: ४२.६३९%.

- १४ फेब्रुवारी: ५ x १०^५/किलो या डोसमध्ये कार्ट (CART) पेशींचे अंतःक्षेपण.

- CAR-T-संबंधित दुष्परिणाम: ग्रेड १ CRS (ताप), न्यूरोटॉक्सिसिटी नाही.

- इन्फ्युजननंतरचा २० वा दिवस: रक्ताच्या स्मीअरमध्ये ट्यूमरची वाढ दिसून येते, कार्ट (CART) पेशींचे प्रमाण ०.०७% आहे.

अप्रभावी कार्ट सेल थेरपी.

- ८ मार्च, २०२१: रक्ताची नियमित तपासणी: WBC ३८.५५ x १०^९/L, HGB ६५g/L, PLT ७१.६० x १०^९/L.

- परिधीय रक्तातील ब्लास्ट पेशी: ८३%. CD19/CD22 ड्युअल कार्ट पेशी संवर्धनासाठी ६० मिली स्व-परिधीय रक्त गोळा केले.

ट्यूमरचा भार नियंत्रणात आणण्यासाठी सायटाराबीन आणि डेक्सामेथासोनने उपचार केले.

- १८ मार्च: एफसी केमोथेरपी (फ्लू १५ मिग्रॅ दररोज ३ दिवस, सीटीएक्स ०.१२ ग्रॅम दररोज ३ दिवस).

- २२ मार्च (इन्फ्युजनपूर्वी): रक्ताची नियमित तपासणी: WBC 0.42 x 10^9/L, HGB 93.70g/L, PLT 33.6 x 10^9/L. पेरिफेरल ब्लड मॉर्फोलॉजी: ६% ब्लास्ट्स.

- अस्थिमज्जेची आकारिकी: ९१% ब्लास्ट. अस्थिमज्जेतील अवशेष: ८८.६१% पेशी ज्या CD38, CD19, cCD79a, CD81, CD22 व्यक्त करतात, जे घातक अपरिपक्व बी लिम्फोब्लास्ट दर्शवते.

- एमएलएल-ईएनएल फ्यूजन जीनचे संख्यात्मक विश्लेषण: ६२.८९४%.

- गुणसूत्र कॅरिओटाइप विश्लेषण: 46, XX, del(1)(p36.1), del(11)(q13), t(11;19)(q23;p13.3), add(14)(q34), -17, +mar [2]/46, XX, del(1)(p36.1), del(1)(q31q42), del(11)(q13), t(11;19)(q23;p13.3), add(14)(q34).

- २३ मार्च: ३ x १०^५/किलो या डोसमध्ये कार्ट (CART) पेशींचे अंतःक्षेपण.

- २६ मार्च पासून पुढे: सतत उच्च ताप आणि त्यानंतर संपूर्ण शरीरात सूज आली.

- २९ मार्च: परिघीय रक्ताची रचना: ९२% ब्लास्ट; वाढलेले ट्रान्सअमिनेजेस आणि बिलिरुबिन.

२ एप्रिल: झटके येऊ लागले, डायझेपाम देऊन उपचार करण्यात आले.

२ एप्रिल (दिवस १०): ३ दिवसांसाठी मेथिलप्रेडनिसोलोन उपचार सुरू केले.

- CRS प्रतिक्रिया: ग्रेड ३, CRES: ग्रेड ३.

- ८ एप्रिल (दिवस १६): अस्थिमज्जा मूल्यांकनात संपूर्ण आकारिकीय उपशमन दिसून आले, फ्लो सायटोमेट्रीमध्ये घातक ब्लास्ट्स आढळले नाहीत; MLL-ENL फ्यूजन जीनचे संख्यात्मक विश्लेषण: ०.