Leucemia Linfoblástica Aguda (LLA-B)-02

Características do caso:

- 19 de maio de 2019: Diagnosticada com leucemia linfoblástica aguda de células B (LLA-B)

- Apresentou múltiplas massas no couro cabeludo e linfadenopatia.

- Hemograma completo: leucócitos 13,3 x 10^9/L, hemoglobina 94 g/L, plaquetas 333 x 10^9/L, linfócitos anormais 4%

- Morfologia da medula óssea: 80,2% de linfoblastos imaturos (blastos)

- Imunofenotipagem: 74,19% das células são células precursoras malignas da linhagem B, expressando CD45dim, CD19, CD9, CD22, CD81, CD58, cCD79a, CD38, HLA-DR e expressando parcialmente cIgM. Diagnóstico: LLA-B (estágio pré-B)

- Gene de fusão: MLL-ENL positivo, triagem negativa para cromossomo Filadélfia (tipo Ph)

- Cromossomo: 46, XX, t(11;19)(q23;p13), del(20)(q12) [3]/46, XX [7]

- O regime de quimioterapia VDLD alcançou inicialmente remissão imunológica após 1 mês, PCR quantitativo MLL-ENL 0,026%.

- Quimioterapia continuada conforme protocolo pediátrico, PCR quantitativo MLL-ENL 0 após o 4º ciclo. Quimioterapia adicional prosseguida.

- Março de 2020: Doença residual imunológica na medula óssea de 0,35%, PCR quantitativo para MLL-ENL de 0,53%, indicando uma tendência à recidiva. A família recusou o transplante. Quimioterapia continuada por 3 ciclos.

- Julho de 2020: Recaída completa da medula óssea.

- 11 de novembro de 2020: Quimioterapia intratecal, doença residual imunológica no LCR de 66%, diagnóstico de leucemia do sistema nervoso central. Quimioterapia intratecal repetida duas vezes, LCR negativo.

- 31 de dezembro de 2020: Internado em nosso hospital.

- Hemograma completo: leucócitos 3,99 x 10^9/L, hemoglobina 66 g/L, plaquetas 57 x 10^9/L

- Contagem de blastos no sangue periférico: 69%

- Morfologia da medula óssea: 90% de linfoblastos imaturos (blastos)

- Imunofenotipagem: 84,07% das células expressam CD38, CD19, CD81dim, cCD79a, HLA-DR, cIgM, CD22, CD123, e expressam parcialmente CD24 e CD15dim, indicando linfoblastos B imaturos malignos.

- Gene de fusão: Gene de fusão MLL-ENL positivo, PCR quantitativo 44,419%

- Mutação genética: mutação KMT2D positiva (origem germinativa)

- Cariótipo cromossômico: 46, XX, del(1)(p36.1), del(1)(q31q42), del(11)(q13), t(11;19)(q23;p13.3), add(14)(q34), -17, +mar [7]/46, idem, t(3;16)(p21;p13.3) [1]/46, XX [13]

- PET-CT: Aumento metabólico difuso em toda a cavidade óssea e medular, alta suspeita de recidiva de leucemia; esplenomegalia com aumento do metabolismo, provavelmente envolvendo leucemia.

- Realizei uma punção lombar e quimioterapia intratecal, sem anormalidades encontradas nos exames relacionados ao LCR.

Tratamento:

- Duas semanas de quimioterapia com VLP, blastos no sangue periférico de 5% em 18 de janeiro.

- 25 de janeiro: Blastos no sangue periférico 91%, tratado com quimioterapia CTX, Ara-C e 6-MP.

- 3 de fevereiro: Blastos no sangue periférico: 22%.

- 4 de fevereiro: Coleta de 50 ml de sangue periférico autólogo para cultura de células CD19-CART.

- MTX 1g, quimioterapia FC (Flu 15mg diariamente por 3 dias, CTX 0,12g diariamente por 3 dias).

- 13 de fevereiro (pré-infusão): A morfologia da medula óssea mostra 87,5% de blastos, a citometria de fluxo mostra 79,4% de blastos malignos.

- Análise quantitativa do gene de fusão MLL-ENL: 42,639%.

- 14 de fevereiro: Infusão de células CART na dose de 5 x 10^5/kg.

- Efeitos adversos relacionados à terapia CAR-T: Síndrome de liberação de citocinas (SLC) de grau 1 (febre), sem neurotoxicidade.

- 20º dia pós-infusão: O esfregaço sanguíneo mostra proliferação tumoral, proporção de células CART de 0,07%.

- Terapia com células CART ineficaz.

- 8 de março de 2021: Hemograma completo: leucócitos 38,55 x 10^9/L, hemoglobina 65 g/L, plaquetas 71,60 x 10^9/L.

- Blastos no sangue periférico: 83%. Foram coletados 60 ml de sangue periférico autólogo para cultura de células CART duplas CD19/CD22.

- Tratado com citarabina e dexametasona para controlar a carga tumoral.

- 18 de março: Quimioterapia FC (Flu 15mg diariamente por 3 dias, CTX 0,12g diariamente por 3 dias).

- 22 de março (pré-infusão): Hemograma completo: leucócitos 0,42 x 10^9/L, hemoglobina 93,70 g/L, plaquetas 33,6 x 10^9/L. Morfologia do sangue periférico: 6% de blastos.

- Morfologia da medula óssea: 91% de blastos. Células residuais na medula óssea: 88,61% expressando CD38, CD19, cCD79a, CD81 e CD22, indicando linfoblastos B imaturos malignos.

- Análise quantitativa do gene de fusão MLL-ENL: 62,894%.

- Análise do cariótipo cromossômico: 46, XX, del(1)(p36.1), del(11)(q13), t(11;19)(q23;p13.3), add(14)(q34), -17, +mar [2]/46, XX, del(1)(p36.1), del(1)(q31q42), del(11)(q13), t(11;19)(q23;p13.3), add(14)(q34).

- 23 de março: Infusão de células CART na dose de 3 x 10^5/kg.

- A partir de 26 de março: Febre alta persistente e, posteriormente, desenvolvimento de edema sistêmico.

- 29 de março: Morfologia do sangue periférico: 92% de blastos; transaminases e bilirrubina elevadas.

- 2 de abril: Início das convulsões, tratadas com diazepam.

- 2 de abril (Dia 10): Iniciei o tratamento com metilprednisolona por 3 dias.

- Reação CRS: Grau 3, CRES: Grau 3.

- 8 de abril (Dia 16): A avaliação da medula óssea mostra remissão morfológica completa, citometria de fluxo negativa para blastos malignos; análise quantitativa do gene de fusão MLL-ENL: 0.