Akut lymfatisk leukemi (B-ALL)-02

Fallegenskaper:

- 19 maj 2019: Diagnostiserad med akut B-cellslymfoblastisk leukemi (B-ALL)

- Presenteras med multipla massor i hårbotten och lymfadenopati

- Blodrutin: WBC 13,3 x 10^9/L, HGB 94 g/L, PLT 333 x 10^9/L, onormala lymfocyter 4%

- Benmärgsmorfologi: 80,2 % omogna lymfoblaster (blaster)

- Immunofenotypning: 74,19 % av cellerna är maligna B-linjeprekursorceller som uttrycker CD45dim, CD19, CD9, CD22, CD81, CD58, cCD79a, CD38, HLA-DR, delvis uttryckande cIgM. Diagnos: B-ALL (Pre-B-stadium)

- Fusionsgen: MLL-ENL-positiv, negativ för Philadelphiakromosomliknande (Ph-liknande) screening

- Kromosom: 46, XX, t(11;19)(q23;p13), del(20)(q12) [3]/46, XX [7]

- VDLD-behandling med kemoterapi uppnådde initialt immunologisk remission efter 1 månad, kvantitativ MLL-ENL PCR 0,026 %

- Fortsatt kemoterapi enligt pediatriskt protokoll, MLL-ENL kvantitativ PCR 0 efter den 4:e cykeln. Ytterligare kemoterapi fortsatte.

- Mars 2020: Immunologisk kvarvarande sjukdom i benmärg 0,35 %, kvantitativ MLL-ENL PCR 0,53 %, vilket indikerar en trend mot återfall. Familjen vägrade transplantation. Fortsatt kemoterapi i 3 cykler.

- Juli 2020: Benmärgsrecidiv totalt.

- 11 november 2020: Intratekal kemoterapi, immunologisk kvarvarande sjukdom i cerebrospinalvätskan 66%, diagnostiserad med leukemi i centrala nervsystemet. Intratekal kemoterapi upprepad två gånger, cerebrospinalvätskan var negativ.

- 31 december 2020: Inlagd på vårt sjukhus.

- Blodrutin: WBC 3,99 x 10^9/L, HGB 66 g/L, PLT 57 x 10^9/L

- Antal perifera blodbomber: 69 %

- Benmärgsmorfologi: 90 % omogna lymfoblaster (blaster)

- Immunofenotypning: 84,07 % av cellerna uttrycker CD38, CD19, CD81dim, cCD79a, HLA-DR, cIgM, CD22, CD123, uttrycker delvis CD24, CD15dim, vilket indikerar maligna omogna B-lymfoblaster.

- Fusionsgen: MLL-ENL-fusionsgenpositiv, kvantitativ PCR 44,419 %

- Genetisk mutation: KMT2D-mutation positiv (ursprung från groddlinje)

- Kromosomkaryotyp: 46, XX, del(1)(p36.1), del(1)(q31q42), del(11)(q13), t(11;19)(q23;p13.3), add(14)(q34), -17, +mar [7]/46, idem, t(3;16)(p21;p13.3) [1]/46, XX [13]

- PET-CT: Diffus metabolisk ökning i hela skelett- och benmärgshålan, hög misstanke om leukemiåterfall; splenomegali med ökad metabolism, sannolikt involverande leukemi.

- Utförde lumbalpunktion och intratekal kemoterapi en gång, inga avvikelser hittades i CSF-relaterade tester.

Behandling:

- Två veckor med VLP-kemoterapi, perifera blodtrycksstötar 5 % den 18 januari.

- 25 januari: Perifera blodblaster 91%, behandlade med CTX, Ara-C, 6-MP-kemoterapi.

- 3 februari: Perifera blodsprängningar 22 %.

- 4 februari: Insamling av 50 ml autologt perifert blod för CD19-CART-cellodling.

- MTX 1g, FC-kemoterapi (influensa 15 mg dagligen x 3 dagar, CTX 0,12 g dagligen x 3 dagar).

- 13 februari (före infusion): Benmärgsmorfologin visar 87,5 % blaster, flödescytometrin visar 79,4 % maligna blaster.

- Kvantitativ analys av MLL-ENL-fusionsgenen: 42,639 %.

- 14 februari: Infusion av CART-celler i en dos av 5 x 10^5/kg.

- CAR-T-relaterade biverkningar: CRS grad 1 (feber), ingen neurotoxicitet.

- Dag 20 efter infusion: Blodutstryk visar tumörproliferation, CART-cellsandel 0,07 %.

- Ineffektiv CART-cellterapi.

- 8 mars 2021: Blodrutin: WBC 38,55 x 10^9/L, HGB 65g/L, PLT 71,60 x 10^9/L.

- Perifera blodblaster: 83 %. Autologt perifert blod insamlat 60 ml för CD19/CD22 dubbel CART-cellodling.

- Behandlas med cytarabin och dexametason för att kontrollera tumörbördan.

- 18 mars: FC-kemoterapi (influensa 15 mg dagligen x 3 dagar, CTX 0,12 g dagligen x 3 dagar).

- 22 mars (före infusion): Blodrutin: WBC 0,42 x 10^9/L, HGB 93,70 g/L, PLT 33,6 x 10^9/L. Perifert blodmorfologi: 6 % blaster.

- Benmärgsmorfologi: 91 % blaster. Rester i benmärg: 88,61 % celler som uttrycker CD38, CD19, cCD79a, CD81, CD22, vilket indikerar maligna omogna B-lymfoblaster.

- Kvantitativ analys av MLL-ENL-fusionsgenen: 62,894 %.

- Kromosomkaryotypanalys: 46, XX, del(1)(p36.1), del(11)(q13), t(11;19)(q23;p13.3), add(14)(q34), -17, +mar[2]/46, XX, del(1)(p36.1), del(1)(q31q42), del(11)(q13), t(11;19)(q23;p13.3), add(14)(q34).

- 23 mars: Infusion av CART-celler i en dos av 3 x 10^5/kg.

- Från och med 26 mars: Ihållande hög feber och därefter utvecklat systemiskt ödem.

- 29 mars: Perifert blodmorfologi: 92 % blaster; förhöjda transaminaser och bilirubin.

- 2 april: Debut av anfall, behandlas med diazepam.

- 2 april (dag 10): Påbörjade metylprednisolonbehandling i 3 dagar.

- CRS-reaktion: Grad 3, CRES: Grad 3.

- 8 april (dag 16): Benmärgsutvärdering visar fullständig morfologisk remission, flödescytometri negativ för maligna blaster; kvantitativ analys av MLL-ENL-fusionsgenen: 0.