لوسمی لنفوبلاستیک حاد (B-ALL)-02

مشخصات مورد:

- ۱۹ مه ۲۰۱۹: مبتلا به لوسمی لنفوبلاستیک حاد سلول B (B-ALL) تشخیص داده شد

- با توده‌های متعدد پوست سر و لنفادنوپاتی تظاهر می‌کند

- آزمایش خون روتین: WBC 13.3 x 10^9/L، HGB 94 g/L، PLT 333 x 10^9/L، لنفوسیت‌های غیرطبیعی ۴٪

- مورفولوژی مغز استخوان: ۸۰.۲٪ لنفوبلاست‌های نابالغ (بلاست‌ها)

- ایمونوفنوتایپینگ: 74.19٪ از سلول‌ها، سلول‌های پیش‌ساز بدخیم رده B هستند که CD45dim، CD19، CD9، CD22، CD81، CD58، cCD79a، CD38، HLA-DR را بیان می‌کنند و تا حدی cIgM را بیان می‌کنند. تشخیص: B-ALL (مرحله قبل از B)

- ژن فیوژن: MLL-ENL مثبت، غربالگری شبه کروموزوم فیلادلفیا (Ph-like) منفی

- کروموزوم: 46، XX، t(11;19)(q23;p13)، del(20)(q12) [3]/46، XX [7]

- شیمی‌درمانی با رژیم VDLD در ابتدا پس از 1 ماه به بهبودی ایمونولوژیک دست یافت، PCR کمی MLL-ENL 0.026٪

- ادامه شیمی‌درمانی طبق پروتکل اطفال، PCR کمی MLL-ENL 0 پس از دوره چهارم. شیمی‌درمانی بیشتر ادامه یافت.

- مارس ۲۰۲۰: بیماری باقیمانده ایمونولوژیک مغز استخوان ۰.۳۵٪، PCR کمی MLL-ENL ۰.۵۳٪، که نشان‌دهنده روند عود بیماری است. خانواده از پیوند امتناع ورزیدند. شیمی‌درمانی به مدت ۳ دوره ادامه یافت.

- ژوئیه ۲۰۲۰: مغز استخوان به طور کامل عود کرد.

- ۱۱ نوامبر ۲۰۲۰: شیمی‌درمانی داخل نخاعی، ۶۶٪ بیماری باقی‌مانده ایمونولوژیک CSF، لوسمی سیستم عصبی مرکزی تشخیص داده شد. شیمی‌درمانی داخل نخاعی دو بار تکرار شد، CSF منفی شد.

- ۳۱ دسامبر ۲۰۲۰: در بیمارستان ما بستری شد.

- آزمایش خون: WBC 3.99 x 10^9/L، HGB 66 g/L، PLT 57 x 10^9/L

- تعداد انفجار خون محیطی: ۶۹٪

- مورفولوژی مغز استخوان: ۹۰٪ لنفوبلاست‌های نابالغ (بلاست‌ها)

- ایمونوفنوتایپینگ: ۸۴.۰۷٪ از سلول‌ها CD38، CD19، CD81dim، cCD79a، HLA-DR، cIgM، CD22، CD123 را بیان می‌کنند، CD24، CD15dim را تا حدی بیان می‌کنند که نشان دهنده لنفوبلاست‌های B نابالغ بدخیم است.

- ژن فیوژن: ژن فیوژن MLL-ENL مثبت، PCR کمی 44.419٪

- جهش ژنتیکی: جهش KMT2D مثبت (منشا ژرم‌لاین)

- کاریوتیپ کروموزوم: 46، XX، del(1)(p36.1)، del(1)(q31q42)، del(11)(q13)، t(11;19)(q23;p13.3)، add(14)(q34)، -17، +mar [7]/46، idem، t(3;16)(p21;p13.3) [1]/46، XX [13]

- PET-CT: افزایش منتشر متابولیک در کل حفره اسکلتی و مغز استخوان، شک قوی به عود لوسمی؛ اسپلنومگالی با افزایش متابولیسم، احتمالاً مربوط به لوسمی.

- یک بار پونکسیون کمری و شیمی‌درمانی داخل نخاعی انجام شد، هیچ مورد غیرطبیعی در آزمایش‌های مربوط به CSF مشاهده نشد.

درمان:

- دو هفته شیمی‌درمانی VLP، بلاست‌های خون محیطی در ۱۸ ژانویه ۵٪ بود.

۲۵ ژانویه: ۹۱٪ از سلول‌های خون محیطی بیمار با شیمی‌درمانی CTX، Ara-C و ۶-MP درمان شدند.

۳ فوریه: ۲۲٪ از انفجارهای خون محیطی.

- ۴ فوریه: جمع‌آوری ۵۰ میلی‌لیتر خون محیطی اتولوگ برای کشت سلولی CD19-CART.

- MTX 1 گرم، شیمی درمانی FC (آنفولانزا 15 میلی گرم روزانه به مدت 3 روز، CTX 0.12 گرم روزانه به مدت 3 روز).

۱۳ فوریه (قبل از تزریق): مورفولوژی مغز استخوان ۸۷.۵٪ بلاست را نشان می‌دهد، فلوسیتومتری ۷۹.۴٪ بلاست بدخیم را نشان می‌دهد.

- آنالیز کمی ژن همجوشی MLL-ENL: 42.639٪.

- ۱۴ فوریه: تزریق سلول‌های CART با دوز ۵ × ۱۰^۵/کیلوگرم.

- عوارض جانبی مرتبط با CAR-T: CRS درجه 1 (تب)، بدون سمیت عصبی.

- روز 20 پس از تزریق: اسمیر خون، تکثیر تومور را نشان می‌دهد، نسبت سلول‌های CART 0.07٪ است.

- درمان سلولی CART بی‌اثر.

- ۸ مارس ۲۰۲۱: آزمایش خون: WBC 38.55 x 10^9/L، HGB 65g/L، PLT 71.60 x 10^9/L.

- بلاست‌های خون محیطی: ۸۳٪. خون محیطی اتولوگ جمع‌آوری‌شده ۶۰ میلی‌لیتر برای کشت سلولی دوگانه CD19/CD22 CART.

- برای کنترل بار تومور، با سیتارابین و دگزامتازون درمان شد.

- ۱۸ مارس: شیمی‌درمانی FC (۱۵ میلی‌گرم روزانه آنفولانزا به مدت ۳ روز، ۰.۱۲ گرم CTX روزانه به مدت ۳ روز).

- ۲۲ مارس (قبل از تزریق): آزمایش خون روتین: WBC 0.42 x 10^9/L، HGB 93.70g/L، PLT 33.6 x 10^9/L. مورفولوژی خون محیطی: ۶٪ بلاست.

- مورفولوژی مغز استخوان: ۹۱٪ بلاست. باقیمانده در مغز استخوان: ۸۸.۶۱٪ سلول‌های بیان‌کننده CD38، CD19، cCD79a، CD81، CD22، که نشان‌دهنده لنفوبلاست‌های B نابالغ بدخیم است.

- آنالیز کمی ژن همجوشی MLL-ENL: 62.894%.

- آنالیز کاریوتیپ کروموزوم: 46، XX، del(1)(p36.1)، del(11)(q13)، t(11;19)(q23;p13.3)، add(14)(q34)، -17، +mar [2]/46، XX، del(1)(p36.1)، del(1)(q31q42)، del(11)(q13)، t(11;19)(q23;p13.3)، add(14)(q34).

- ۲۳ مارس: تزریق سلول‌های CART با دوز ۳ × ۱۰^۵/کیلوگرم.

- ۲۶ مارس به بعد: تب بالای مداوم و متعاقباً ادم سیستمیک ایجاد شده.

- ۲۹ مارس: مورفولوژی خون محیطی: ۹۲٪ بلاست؛ افزایش ترانس‌آمینازها و بیلی‌روبین.

- ۲ آوریل: شروع تشنج، درمان با دیازپام.

- ۲ آوریل (روز دهم): درمان با متیل پردنیزولون را به مدت ۳ روز آغاز کردم.

- واکنش CRS: درجه ۳، CRES: درجه ۳.

۸ آوریل (روز ۱۶): ارزیابی مغز استخوان، بهبود مورفولوژیکی کامل را نشان می‌دهد، فلوسیتومتری برای بلاست‌های بدخیم منفی است؛ آنالیز کمی ژن همجوشی MLL-ENL: صفر.