Акутна лимфобластна леукемија (Б-АЛЛ)-02

Карактеристики на случајот:

- 19 мај 2019 година: Дијагностициран со акутна Б-клеточна лимфобластна леукемија (Б-АЛЛ)

- Се презентира со повеќекратни маси на скалпот и лимфаденопатија

- Крвна анализа: леукоцити 13,3 x 10^9/L, HGB 94 g/L, PLT 333 x 10^9/L, абнормални лимфоцити 4%

- Морфологија на коскена срцевина: 80,2% незрели лимфобласти (бласти)

- Имунофенотипизација: 74,19% од клетките се малигни прекурсорни клетки од Б-лозата кои експресираат CD45dim, CD19, CD9, CD22, CD81, CD58, cCD79a, CD38, HLA-DR, делумно експресираат cIgM. Дијагноза: Б-АЛЛ (пред-Б стадиум)

- Фузионен ген: MLL-ENL позитивен, скрининг негативен на сличен на хромозомот Филаделфија (Ph-сличен)

- Хромозом: 46, XX, t(11;19)(q23;p13), del(20)(q12) [3]/46, XX [7]

- Хемотерапијата со режим на VDLD првично постигна имунолошка ремисија по 1 месец, MLL-ENL квантитативна PCR 0,026%

- Продолжена хемотерапија според педијатрискиот протокол, MLL-ENL квантитативна PCR 0 по 4-тиот циклус. Понатамошна хемотерапија продолжи.

- март 2020: Имунолошка резидуална болест на коскената срцевина 0,35%, квантитативна PCR на MLL-ENL 0,53%, што укажува на тренд кон релапс. Семејството одби трансплантација. Хемотерапијата продолжи 3 циклуси.

- Јули 2020: Коскената срцевина се влоши во целост.

- 11 ноември 2020 година: Интратекална хемотерапија, имунолошка резидуална болест во цереброспиналната течност 66%, дијагностицирана леукемија на централниот нервен систем. Интратекална хемотерапија повторена двапати, цереброспиналната течност стана негативна.

- 31 декември 2020 година: Примен во нашата болница.

- Крвна рутина: WBC 3,99 x 10^9/L, HGB 66 g/L, PLT 57 x 10^9/L

- Број на периферни крвни бласти: 69%

- Морфологија на коскена срцевина: 90% незрели лимфобласти (бласти)

- Имунофенотипизација: 84,07% од клетките експресираат CD38, CD19, CD81dim, cCD79a, HLA-DR, cIgM, CD22, CD123, делумно експресираат CD24, CD15dim, што укажува на малигни незрели Б-лимфобласти.

- Фузионен ген: позитивен фузионен ген MLL-ENL, квантитативна PCR 44,419%

- Генетска мутација: позитивна на KMT2D мутација (герминативно потекло)

- Кариотип на хромозоми: 46, XX, del(1)(p36.1), del(1)(q31q42), del(11)(q13), t(11;19)(q23;p13.3), add(14)(q34), -17, +mar [7]/46, idem, t(3;16)(p21;p13.3) [1]/46, XX [13]

- ПЕТ-КТ: Дифузно метаболичко зголемување во целата скелетна празнина и коскената срцевина, големо сомневање за повторна појава на леукемија; спленомегалија со зголемен метаболизам, веројатно поврзана со леукемија.

- Направена е лумбална пункција и интратекална хемотерапија еднаш, не се пронајдени абнормалности во тестовите поврзани со цереброспиналната течност.

Третман:

- Две недели VLP хемотерапија, бласти во периферната крв 5% на 18 јануари.

- 25 јануари: 91% од бластите во периферната крв, третирани со CTX, Ara-C, 6-MP хемотерапија.

- 3 февруари: Бласти во периферната крв 22%.

- 4 февруари: Собирање на 50 мл автологна периферна крв за CD19-CART клеточна култура.

- MTX 1g, FC хемотерапија (Грип 15mg дневно x 3 дена, CTX 0,12g дневно x 3 дена).

- 13 февруари (пред инфузија): Морфологијата на коскената срцевина покажува 87,5% бласти, проточната цитометрија покажува 79,4% малигни бласти.

- Квантитативна анализа на фузионираниот ген MLL-ENL: 42,639%.

- 14 февруари: Инфузија на CART клетки во доза од 5 x 10^5/кг.

- Несакани ефекти поврзани со CAR-T: CRS од степен 1 ​​(треска), без невротоксичност.

- 20-ти ден по инфузијата: Крвната размаска покажува пролиферација на туморот, пропорција на CART клетки 0,07%.

- Неефикасна CART клеточна терапија.

- 8 март 2021 година: Крвна анализа: WBC 38,55 x 10^9/L, HGB 65g/L, PLT 71,60 x 10^9/L.

- Бласти од периферна крв: 83%. Автологна периферна крв собрана од 60 ml за CD19/CD22 двојна CART клеточна култура.

- Третирано со цитарабин и дексаметазон за контрола на оптоварувањето со тумор.

- 18 март: Хемотерапија против грип (Грип 15 mg дневно x 3 дена, CTX 0,12 g дневно x 3 дена).

- 22 март (пред инфузија): Крвна анализа: WBC 0,42 x 10^9/L, HGB 93,70 g/L, PLT 33,6 x 10^9/L. Морфологија на периферна крв: 6% бласти.

- Морфологија на коскена срцевина: 91% бласти. Резидуални клетки во коскената срцевина: 88,61% клетки кои експресираат CD38, CD19, cCD79a, CD81, CD22, што укажува на малигни незрели Б-лимфобласти.

- Квантитативна анализа на фузионираниот ген MLL-ENL: 62,894%.

- Анализа на кариотип на хромозоми: 46, XX, del(1)(p36.1), del(11)(q13), t(11;19)(q23;p13.3), add(14)(q34), -17, +mar [2]/46, XX, del(1)(p36.1), del(1)(q31q42), del(11)(q13), t(11;19)(q23;p13.3), add(14)(q34).

- 23 март: Инфузија на CART клетки во доза од 3 x 10^5/кг.

- Од 26 март па наваму: Постојана висока температура и последователно развиен системски едем.

- 29 март: Морфологија на периферната крв: 92% бласти; покачени трансаминази и билирубин.

- 2 април: Појава на напади, третирани со дијазепам.

- 2 април (Ден 10): Започна третман со метилпреднизолон во траење од 3 дена.

- CRS реакција: Степен 3, CRES: Степен 3.

- 8 април (Ден 16): Евалуацијата на коскената срцевина покажува комплетна морфолошка ремисија, проточната цитометрија е негативна за малигни бласти; квантитативна анализа на фузиониот ген MLL-ENL: 0.