Остра лимфобластна левкемия (B-ALL)-02

Характеристики на случая:

- 19 май 2019 г.: Диагностициран с остра В-клетъчна лимфобластна левкемия (B-ALL)

- Представя се с множество маси на скалпа и лимфаденопатия

- Кръвен анализ: левкоцити 13.3 x 10^9/L, хемолитична киселина 94 g/L, тромбоцити 333 x 10^9/L, анормални лимфоцити 4%

- Морфология на костния мозък: 80,2% незрели лимфобласти (бласти)

- Имунофенотипизиране: 74,19% от клетките са злокачествени прекурсорни клетки от В-линия, експресиращи CD45dim, CD19, CD9, CD22, CD81, CD58, cCD79a, CD38, HLA-DR, частично експресиращи cIgM. Диагноза: B-ALL (Pre-B стадий)

- Ген за сливане: MLL-ENL положителен, скрининг-отрицателен за Филаделфийска хромозома (Ph-like)

- Хромозома: 46, XX, t(11;19)(q23;p13), del(20)(q12) [3]/46, XX [7]

- Химиотерапията с VDLD режим първоначално е постигнала имунологична ремисия след 1 месец, MLL-ENL количествена PCR 0,026%

- Продължаване на химиотерапията съгласно педиатричния протокол, MLL-ENL количествена PCR 0 след 4-тия цикъл. Допълнителната химиотерапия продължи.

- март 2020 г.: Имунологична остатъчна болест на костния мозък 0,35%, количествена PCR на MLL-ENL 0,53%, което показва тенденция към рецидив. Семейството отказва трансплантация. Химиотерапията продължава в продължение на 3 цикъла.

- Юли 2020 г.: Костният мозък е рецидивирал цялостно.

- 11 ноември 2020 г.: Интратекална химиотерапия, имунологична остатъчна болест в цереброспиналната течност 66%, диагноза левкемия на централната нервна система. Интратекалната химиотерапия е повторена два пъти, цереброспиналната течност е отрицателна.

- 31 декември 2020 г.: Приет в нашата болница.

- Кръвен анализ: левкоцити 3.99 x 10^9/L, хемолитично кръвно налягане 66 g/L, тромбоцити 57 x 10^9/L

- Брой на бластните клетки в периферната кръв: 69%

- Морфология на костния мозък: 90% незрели лимфобласти (бласти)

- Имунофенотипизиране: 84,07% от клетките експресират CD38, CD19, CD81dim, cCD79a, HLA-DR, cIgM, CD22, CD123, частично експресират CD24, CD15dim, което показва злокачествени незрели В лимфобласти.

- Ген за сливане: положителен резултат за ген за сливане MLL-ENL, количествена PCR 44,419%

- Генетична мутация: положителна за KMT2D мутация (произход от зародишна линия)

- Кариотип на хромозомата: 46, XX, del(1)(p36.1), del(1)(q31q42), del(11)(q13), t(11;19)(q23;p13.3), add(14)(q34), -17, +mar [7]/46, idem, t(3;16)(p21;p13.3) [1]/46, XX [13]

- PET-CT: Дифузно метаболитно увеличение в цялата скелетна и костномозъчна кухина, силно съмнение за рецидив на левкемия; спленомегалия с повишен метаболизъм, вероятно включваща левкемия.

- Извършена е лумбална пункция и интратекална химиотерапия веднъж, не са открити аномалии в тестовете, свързани с цереброспиналната течност.

Лечение:

- Две седмици химиотерапия с VLP, бласти в периферната кръв 5% на 18 януари.

- 25 януари: 91% от периферните кръвни бласти, лекувани с CTX, Ara-C, 6-MP химиотерапия.

- 3 февруари: 22% от взривовете в периферната кръв.

- 4 февруари: Вземане на 50 мл автоложна периферна кръв за клетъчна култура CD19-CART.

- MTX 1g, FC химиотерапия (грип 15mg дневно x 3 дни, CTX 0.12g дневно x 3 дни).

- 13 февруари (преди инфузията): Морфологията на костния мозък показва 87,5% бласти, флоуцитометрията показва 79,4% злокачествени бласти.

- Количествен анализ на MLL-ENL фузионния ген: 42,639%.

- 14 февруари: Инфузия на CART клетки в доза 5 x 10^5/kg.

- Нежелани реакции, свързани с CAR-T: CRS степен 1 ​​(треска), без невротоксичност.

- 20-ти ден след инфузията: Кръвна натривка показва туморна пролиферация, дял на CART клетките 0,07%.

- Неефективна CART клетъчна терапия.

- 8 март 2021 г.: Кръвен анализ: Левкоцити 38,55 x 10^9/L, Хроничен хемолитичен растежен хормон 65 г/L, тромбоцити 71,60 x 10^9/L.

- Бластни проби от периферна кръв: 83%. Взети са 60 мл автоложна периферна кръв за клетъчна култура с двойна CART метод за CD19/CD22.

- Лекува се с цитарабин и дексаметазон за контрол на туморната маса.

- 18 март: FC химиотерапия (грип 15 mg дневно x 3 дни, CTX 0,12 g дневно x 3 дни).

- 22 март (преди инфузията): Кръвен анализ: WBC 0.42 x 10^9/L, HGB 93.70g/L, PLT 33.6 x 10^9/L. Морфология на периферната кръв: 6% бласти.

- Морфология на костния мозък: 91% бласти. Остатъци в костния мозък: 88,61% клетки, експресиращи CD38, CD19, cCD79a, CD81, CD22, което показва злокачествени незрели В лимфобласти.

- Количествен анализ на MLL-ENL фузионния ген: 62,894%.

- Анализ на кариотип на хромозомата: 46, XX, del(1)(p36.1), del(11)(q13), t(11;19)(q23;p13.3), add(14)(q34), -17, +mar [2]/46, XX, del(1)(p36.1), del(1)(q31q42), del(11)(q13), t(11;19)(q23;p13.3), add(14)(q34).

- 23 март: Инфузия на CART клетки в доза 3 x 10^5/kg.

- От 26 март нататък: Устойчива висока температура и впоследствие развит системен оток.

- 29 март: Морфология на периферната кръв: 92% бласти; повишени трансаминази и билирубин.

- 2 април: Поява на гърчове, лекувани с диазепам.

- 2 април (ден 10): Започна лечение с метилпреднизолон в продължение на 3 дни.

- CRS реакция: степен 3, CRES: степен 3.

- 8 април (Ден 16): Оценката на костния мозък показва пълна морфологична ремисия, флоуцитометрията е отрицателна за злокачествени бласти; количествен анализ на MLL-ENL фузионния ген: 0.