Leucémie lymphoblastique aiguë (LLA-B)-02

Caractéristiques du cas :

- 19 mai 2019 : Diagnostic de leucémie lymphoblastique aiguë à cellules B (LLA-B)

- Présentait de multiples masses du cuir chevelu et une lymphadénopathie

Hémogramme : GB 13,3 x 10⁹/L, Hb 94 g/L, plaquettes 333 x 10⁹/L, lymphocytes anormaux 4 %

- Morphologie de la moelle osseuse : 80,2 % de lymphoblastes immatures (blastes)

Immunophénotypage : 74,19 % des cellules sont des précurseurs malins de la lignée B exprimant CD45dim, CD19, CD9, CD22, CD81, CD58, cCD79a, CD38 et HLA-DR, et exprimant partiellement cIgM. Diagnostic : leucémie aiguë lymphoblastique B (stade pré-B).

Gène de fusion : MLL-ENL positif, dépistage du chromosome de Philadelphie (Ph-like) négatif

- Chromosome : 46, XX, t(11;19)(q23;p13), del(20)(q12) [3]/46, XX [7]

- La chimiothérapie selon le protocole VDLD a initialement permis d'obtenir une rémission immunologique après 1 mois, avec un taux de PCR quantitative MLL-ENL de 0,026 %.

- Poursuite de la chimiothérapie selon le protocole pédiatrique, PCR quantitative MLL-ENL à 0 après le 4e cycle. La chimiothérapie a été poursuivie.

Mars 2020 : Maladie immunologique résiduelle médullaire : 0,35 %, PCR quantitative MLL-ENL : 0,53 %, indiquant une tendance à la rechute. La famille a refusé la greffe. Poursuite de la chimiothérapie pendant 3 cycles.

- Juillet 2020 : Réapparition complète de la maladie de la moelle osseuse.

- 11 novembre 2020 : Chimiothérapie intrathécale, maladie résiduelle immunologique dans le LCR à 66 %, diagnostic de leucémie du système nerveux central. Chimiothérapie intrathécale répétée à deux reprises, le LCR est devenu négatif.

- 31 décembre 2020 : Admis dans notre hôpital.

- Bilan sanguin : GB 3,99 x 10⁹/L, Hb 66 g/L, plaquettes 57 x 10⁹/L

- Nombre de blastes dans le sang périphérique : 69 %

- Morphologie de la moelle osseuse : 90 % de lymphoblastes immatures (blastes)

- Immunophénotypage : 84,07 % des cellules expriment CD38, CD19, CD81dim, cCD79a, HLA-DR, cIgM, CD22, CD123, expriment partiellement CD24, CD15dim, indiquant des lymphoblastes B immatures malins.

- Gène de fusion : gène de fusion MLL-ENL positif, PCR quantitative 44,419 %

- Mutation génétique : mutation KMT2D positive (origine germinale)

- Caryotype chromosomique : 46, XX, del(1)(p36.1), del(1)(q31q42), del(11)(q13), t(11;19)(q23;p13.3), add(14)(q34), -17, +mar [7]/46, idem, t(3;16)(p21;p13.3) [1]/46, XX [13]

- PET-CT : Augmentation métabolique diffuse dans l’ensemble du squelette et de la cavité médullaire, forte suspicion de récidive de leucémie ; splénomégalie avec augmentation du métabolisme, probablement liée à la leucémie.

- Une ponction lombaire et une chimiothérapie intrathécale ont été réalisées une fois, aucune anomalie n'a été constatée lors des analyses du LCR.

Traitement:

- Deux semaines de chimiothérapie VLP, blastes dans le sang périphérique à 5 % le 18 janvier.

- 25 janvier : 91 % de blastes dans le sang périphérique, traités par chimiothérapie CTX, Ara-C et 6-MP.

- 3 février : blastes sanguins périphériques 22 %.

- 4 février : Prélèvement de 50 ml de sang périphérique autologue pour la culture de cellules CD19-CART.

- MTX 1g, chimiothérapie FC (Flu 15mg par jour pendant 3 jours, CTX 0,12g par jour pendant 3 jours).

- 13 février (avant perfusion) : La morphologie de la moelle osseuse montre 87,5 % de blastes, la cytométrie de flux montre 79,4 % de blastes malins.

- Analyse quantitative du gène de fusion MLL-ENL : 42,639 %.

- 14 février : perfusion de cellules CART à une dose de 5 x 10^5/kg.

- Effets indésirables liés aux CAR-T : syndrome de libération de cytokines (SLC) de grade 1 (fièvre), aucune neurotoxicité.

- Jour 20 après la perfusion : Le frottis sanguin montre une prolifération tumorale, la proportion de cellules CART est de 0,07 %.

- Thérapie par cellules CART inefficace.

- 8 mars 2021 : Bilan sanguin de routine : GB 38,55 x 10^9/L, HGB 65 g/L, PLT 71,60 x 10^9/L.

- Blastes du sang périphérique : 83 %. Prélèvement de 60 ml de sang périphérique autologue pour la culture de cellules CART doubles CD19/CD22.

- Traité avec de la cytarabine et de la dexaméthasone pour contrôler la masse tumorale.

- 18 mars : Chimiothérapie FC (Flu 15 mg par jour pendant 3 jours, CTX 0,12 g par jour pendant 3 jours).

- 22 mars (avant perfusion) : Hémogramme : GB 0,42 x 10^9/L, HGB 93,70 g/L, PLT 33,6 x 10^9/L. Morphologie sanguine périphérique : 6 % de blastes.

Morphologie de la moelle osseuse : 91 % de blastes. Cellules résiduelles dans la moelle osseuse : 88,61 % de cellules exprimant CD38, CD19, cCD79a, CD81 et CD22, indiquant des lymphoblastes B immatures malins.

- Analyse quantitative du gène de fusion MLL-ENL : 62,894 %.

- Analyse du caryotype chromosomique : 46, XX, del(1)(p36.1), del(11)(q13), t(11;19)(q23;p13.3), add(14)(q34), -17, +mar [2]/46, XX, del(1)(p36.1), del(1)(q31q42), del(11)(q13), t(11;19)(q23;p13.3), add(14)(q34).

- 23 mars : perfusion de cellules CART à une dose de 3 x 10^5/kg.

- À partir du 26 mars : Fièvre élevée persistante et apparition ultérieure d'un œdème systémique.

- 29 mars : Morphologie sanguine périphérique : 92 % de blastes ; transaminases et bilirubine élevées.

- 2 avril : Début des crises convulsives, traitées par diazépam.

- 2 avril (jour 10) : Début du traitement par méthylprednisolone pendant 3 jours.

- Réaction CRS : Grade 3, CRES : Grade 3.

- 8 avril (jour 16) : L'évaluation de la moelle osseuse montre une rémission morphologique complète, la cytométrie de flux est négative pour les blastes malins ; analyse quantitative du gène de fusion MLL-ENL : 0.