Leukemia Limfoblastik Akut (B-ALL)-02

Ciri-ciri Kes:

- 19 Mei 2019: Disahkan menghidap leukemia limfoblastik sel B akut (B-ALL)

- Disertai dengan pelbagai jisim kulit kepala dan limfadenopati

- Rutin darah: WBC 13.3 x 10^9/L, HGB 94 g/L, PLT 333 x 10^9/L, limfosit abnormal 4%

- Morfologi sumsum tulang: 80.2% limfoblas (blast) yang belum matang

- Imunofenotip: 74.19% sel adalah sel prekursor keturunan B malignan yang mengekspresikan CD45dim, CD19, CD9, CD22, CD81, CD58, cCD79a, CD38, HLA-DR, yang mengekspresikan sebahagian cIgM. Diagnosis: B-ALL (Peringkat Pra-B)

- Gen gabungan: MLL-ENL positif, skrin seperti kromosom Philadelphia (seperti Ph) negatif

- Kromosom: 46, XX, t(11;19)(q23;p13), del(20)(q12) [3]/46, XX [7]

- Kemoterapi rejimen VDLD pada mulanya mencapai remisi imunologi selepas 1 bulan, PCR kuantitatif MLL-ENL 0.026%

- Kemoterapi diteruskan mengikut protokol pediatrik, MLL-ENL PCR kuantitatif 0 selepas kitaran ke-4. Kemoterapi selanjutnya diteruskan.

- Mac 2020: Penyakit sisa imunologi sumsum tulang 0.35%, PCR kuantitatif MLL-ENL 0.53%, menunjukkan trend ke arah kambuh. Keluarga menolak pemindahan. Kemoterapi diteruskan selama 3 kitaran.

- Julai 2020: Sumsum tulang kembali pulih secara menyeluruh.

- 11 November 2020: Kemoterapi intratekal, penyakit sisa imunologi CSF 66%, didiagnosis dengan leukemia sistem saraf pusat. Kemoterapi intratekal diulang dua kali, CSF bertukar negatif.

- 31 Disember 2020: Dimasukkan ke hospital kami.

- Rutin darah: WBC 3.99 x 10^9/L, HGB 66 g/L, PLT 57 x 10^9/L

- Kiraan letupan darah periferal: 69%

- Morfologi sumsum tulang: 90% limfoblas (blast) yang belum matang

- Imunofenotip: 84.07% sel mengekspresikan CD38, CD19, CD81dim, cCD79a, HLA-DR, cIgM, CD22, CD123, sebahagiannya mengekspresikan CD24, CD15dim, menunjukkan limfoblas B malignan yang belum matang.

- Gen gabungan: Gen gabungan MLL-ENL positif, PCR kuantitatif 44.419%

- Mutasi genetik: mutasi KMT2D positif (asal usul germinal)

- Kariotip kromosom: 46, XX, del(1)(p36.1), del(1)(q31q42), del(11)(q13), t(11;19)(q23;p13.3), add(14)(q34), -17, +mar [7]/46, idem, t(3;16)(p21;p13.3) [1]/46, XX [13]

- PET-CT: Peningkatan metabolik meresap di seluruh rongga rangka dan sumsum tulang, kecurigaan tinggi terhadap kambuhan leukemia; splenomegali dengan peningkatan metabolisme, kemungkinan melibatkan leukemia.

- Telah melakukan tusukan lumbar dan kemoterapi intratekal sekali, tiada keabnormalan yang ditemui dalam ujian berkaitan CSF.

Rawatan:

- Dua minggu kemoterapi VLP, ledakan darah periferal 5% pada 18 Januari.

- 25 Januari: Letupan darah periferal sebanyak 91%, dirawat dengan kemoterapi CTX, Ara-C, 6-MP.

- 3 Februari: Letupan darah periferal 22%.

- 4 Februari: Pengumpulan 50ml darah periferal autologus untuk kultur sel CD19-CART.

- MTX 1g, kemoterapi FC (Flu 15mg setiap hari x 3 hari, CTX 0.12g setiap hari x 3 hari).

- 13 Februari (pra-infusi): Morfologi sumsum tulang menunjukkan 87.5% blas, sitometri aliran menunjukkan 79.4% blas malignan.

- Analisis kuantitatif gen gabungan MLL-ENL: 42.639%.

- 14 Februari: Infusi sel CART pada dos 5 x 10^5/kg.

- Kesan buruk berkaitan CAR-T: CRS Gred 1 (demam), tiada neurotoksisiti.

- Hari ke-20 selepas infusi: Calitan darah menunjukkan percambahan tumor, perkadaran sel CART 0.07%.

- Terapi sel CART yang tidak berkesan.

- 8 Mac 2021: Rutin darah: WBC 38.55 x 10^9/L, HGB 65g/L, PLT 71.60 x 10^9/L.

- Letupan darah periferal: 83%. Darah periferal autologus dikumpul 60ml untuk kultur sel CART dwi CD19/CD22.

- Dirawat dengan sitarabin dan deksametason untuk mengawal beban tumor.

- 18 Mac: Kemoterapi FC (Flu 15mg setiap hari x 3 hari, CTX 0.12g setiap hari x 3 hari).

- 22 Mac (pra-infusi): Rutin darah: Leukosit 0.42 x 10^9/L, HGB 93.70g/L, PLT 33.6 x 10^9/L. Morfologi darah periferal: 6% blast.

- Morfologi sumsum tulang: 91% blas. Sisa dalam sumsum tulang: 88.61% sel yang mengekspresikan CD38, CD19, cCD79a, CD81, CD22, menunjukkan limfoblas B malignan yang belum matang.

- Analisis kuantitatif gen gabungan MLL-ENL: 62.894%.

- Analisis kariotipe kromosom: 46, XX, del(1)(p36.1), del(11)(q13), t(11;19)(q23;p13.3), tambah(14)(q34), -17, +mar [2]/46, XX, del(1)(p36.1), del(1)(q31q42), del(11)(q13), t(11;19)(q23;p13.3), tambah(14)(q34).

- 23 Mac: Infusi sel CART pada dos 3 x 10^5/kg.

- 26 Mac dan seterusnya: Demam tinggi berterusan dan seterusnya mengalami edema sistemik.

- 29 Mac: Morfologi darah periferi: 92% lepuh; transaminase dan bilirubin tinggi.

- 2 April: Bermulanya sawan, dirawat dengan diazepam.

- 2 April (Hari 10): Memulakan rawatan metilprednisolon selama 3 hari.

- Tindak balas CRS: Gred 3, CRES: Gred 3.

- 8 April (Hari 16): Penilaian sumsum tulang menunjukkan remisi morfologi lengkap, sitometri aliran negatif untuk ledakan malignan; analisis kuantitatif gen gabungan MLL-ENL: 0.