Akut lymfoblastisk leukæmi (B-ALL)-02

Sagens karakteristika:

- 19. maj 2019: Diagnosticeret med akut B-celle lymfoblastær leukæmi (B-ALL)

- Præsenteret med flere masser i hovedbunden og lymfadenopati

- Blodrutine: WBC 13,3 x 10^9/L, HGB 94 g/L, PLT 333 x 10^9/L, unormale lymfocytter 4%

- Knoglemarvsmorfologi: 80,2% umodne lymfoblaster (blaster)

- Immunfænotypning: 74,19% af cellerne er maligne B-linjeforløberceller, der udtrykker CD45dim, CD19, CD9, CD22, CD81, CD58, cCD79a, CD38, HLA-DR, og som delvist udtrykker cIgM. Diagnose: B-ALL (præ-B-stadie)

- Fusionsgen: MLL-ENL positiv, Philadelphiakromosomlignende (Ph-lignende) screening negativ

- Kromosom: 46, XX, t(11;19)(q23;p13), del(20)(q12) [3]/46, XX [7]

- VDLD-kemoterapi opnåede initialt immunologisk remission efter 1 måned, kvantitativ MLL-ENL PCR 0,026%

- Fortsat kemoterapi i henhold til pædiatrisk protokol, MLL-ENL kvantitativ PCR 0 efter 4. cyklus. Yderligere kemoterapi fortsatte.

- Marts 2020: Immunologisk residualsygdom i knoglemarv 0,35%, kvantitativ MLL-ENL PCR 0,53%, hvilket indikerer en tendens til tilbagefald. Familien afslog transplantation. Fortsat kemoterapi i 3 cyklusser.

- Juli 2020: Omfattende recidiv i knoglemarven.

- 11. november 2020: Intratekal kemoterapi, immunologisk residualsygdom i cerebrospinalvæsken (CSF) hos 66%, diagnosticeret med leukæmi i centralnervesystemet. Intratekal kemoterapi gentaget to gange, CSF negativ.

- 31. december 2020: Indlagt på vores hospital.

- Blodrutine: WBC 3,99 x 10^9/L, HGB 66 g/L, PLT 57 x 10^9/L

- Perifert blodeksplosionstal: 69%

- Knoglemarvsmorfologi: 90% umodne lymfoblaster (blaster)

- Immunfænotypning: 84,07 % af cellerne udtrykker CD38, CD19, CD81dim, cCD79a, HLA-DR, cIgM, CD22, CD123, udtrykker delvist CD24, CD15dim, hvilket indikerer maligne umodne B-lymfoblaster.

- Fusionsgen: MLL-ENL-fusionsgen positiv, kvantitativ PCR 44,419%

- Genetisk mutation: KMT2D-mutation positiv (kimlinjeoprindelse)

- Kromosomkaryotype: 46, XX, del(1)(p36.1), del(1)(q31q42), del(11)(q13), t(11;19)(q23;p13.3), add(14)(q34), -17, +mar [7]/46, idem, t(3;16)(p21;p13.3) [1]/46, XX [13]

- PET-CT: Diffus metabolisk stigning i hele skelet- og knoglemarvshulen, høj mistanke om leukæmirecidiv; splenomegali med øget metabolisme, sandsynligvis involverende leukæmi.

- Udførte lumbalpunktur og intratekal kemoterapi én gang, ingen abnormiteter fundet i CSF-relaterede tests.

Behandling:

- To ugers VLP-kemoterapi, perifere blodtryksstigninger på 5% den 18. januar.

- 25. januar: Perifere blodblaster 91%, behandlet med CTX, Ara-C, 6-MP kemoterapi.

- 3. februar: Perifere blodeksplosioner 22%.

- 4. februar: Indsamling af 50 ml autologt perifert blod til CD19-CART cellekultur.

- MTX 1g, FC-kemoterapi (influenza 15 mg dagligt x 3 dage, CTX 0,12 g dagligt x 3 dage).

- 13. februar (før infusion): Knoglemarvsmorfologi viser 87,5% blaster, flowcytometri viser 79,4% maligne blaster.

- Kvantitativ analyse af MLL-ENL-fusionsgenet: 42,639 %.

- 14. februar: Infusion af CART-celler i en dosis på 5 x 10^5/kg.

- CAR-T-relaterede bivirkninger: Grad 1 CRS (feber), ingen neurotoksicitet.

- Dag 20 efter infusion: Blodudstryk viser tumorproliferation, CART-celleandel 0,07 %.

- Ineffektiv CART-celleterapi.

- 8. marts 2021: Blodrutine: WBC 38,55 x 10^9/L, HGB 65g/L, PLT 71,60 x 10^9/L.

- Perifere blodeksplosioner: 83 %. Autologt perifert blod indsamlet 60 ml til CD19/CD22 dobbelt CART-cellekultur.

- Behandles med cytarabin og dexamethason for at kontrollere tumorbyrden.

- 18. marts: FC-kemoterapi (influenza 15 mg dagligt x 3 dage, CTX 0,12 g dagligt x 3 dage).

- 22. marts (før infusion): Blodrutine: WBC 0,42 x 10^9/L, HGB 93,70 g/L, PLT 33,6 x 10^9/L. Perifer blodmorfologi: 6% blaster.

- Knoglemarvsmorfologi: 91% blaster. Rester i knoglemarv: 88,61% celler, der udtrykker CD38, CD19, cCD79a, CD81, CD22, hvilket indikerer maligne umodne B-lymfoblaster.

- Kvantitativ analyse af MLL-ENL-fusionsgenet: 62,894 %.

- Kromosomkaryotypeanalyse: 46, XX, del(1)(p36.1), del(11)(q13), t(11;19)(q23;p13.3), add(14)(q34), -17, +mar [2]/46, XX, del(1)(p36.1), del(1)(q31q42), del(11)(q13), t(11;19)(q23;p13.3), add(14)(q34).

- 23. marts: Infusion af CART-celler i en dosis på 3 x 10^5/kg.

- Fra 26. marts: Vedvarende høj feber og efterfølgende udviklet systemisk ødem.

- 29. marts: Perifert blodmorfologi: 92% blaster; forhøjede transaminaser og bilirubin.

- 2. april: Debut af anfald, behandlet med diazepam.

- 2. april (dag 10): Startede methylprednisolonbehandling i 3 dage.

- CRS-reaktion: Grad 3, CRES: Grad 3.

- 8. april (dag 16): Knoglemarvsevaluering viser fuldstændig morfologisk remission, flowcytometri negativ for maligne blaster; kvantitativ analyse af MLL-ENL-fusionsgenet: 0.