Οξεία Λεμφοβλαστική Λευχαιμία (B-ALL)-02

Χαρακτηριστικά περίπτωσης:

- 19 Μαΐου 2019: Διαγνώστηκε με οξεία λεμφοβλαστική λευχαιμία Β-κυττάρων (B-ALL)

- Παρουσιάζεται με πολλαπλές μάζες στο τριχωτό της κεφαλής και λεμφαδενοπάθεια

- Αιματολογική εξέταση: WBC 13,3 x 10^9/L, HGB 94 g/L, PLT 333 x 10^9/L, μη φυσιολογικά λεμφοκύτταρα 4%

- Μορφολογία μυελού των οστών: 80,2% ανώριμοι λεμφοβλάστες (βλάστες)

- Ανοσοφαινοτυπία: Το 74,19% των κυττάρων είναι κακοήθη πρόδρομα κύτταρα Β-σειράς που εκφράζουν CD45dim, CD19, CD9, CD22, CD81, CD58, cCD79a, CD38, HLA-DR, και εκφράζουν μερικώς cIgM. Διάγνωση: Β-ΟΛΛ (στάδιο προ-Β)

- Γονίδιο σύντηξης: MLL-ENL θετικό, αρνητικό στην εξέταση ελέγχου για χρωμόσωμα Φιλαδέλφειας (Ph-like)

- Χρωμόσωμα: 46, XX, t(11;19)(q23;p13), del(20)(q12) [3]/46, XX [7]

- Το χημειοθεραπευτικό σχήμα VDLD πέτυχε αρχικά ανοσολογική ύφεση μετά από 1 μήνα, ποσοτική PCR MLL-ENL 0,026%

- Συνέχιση της χημειοθεραπείας σύμφωνα με το παιδιατρικό πρωτόκολλο, ποσοτική PCR MLL-ENL 0 μετά τον 4ο κύκλο. Συνέχιση περαιτέρω χημειοθεραπείας.

- Μάρτιος 2020: Ανοσολογική υπολειμματική νόσος μυελού των οστών 0,35%, ποσοτική PCR MLL-ENL 0,53%, υποδεικνύοντας τάση υποτροπής. Η οικογένεια αρνήθηκε τη μεταμόσχευση. Συνέχιση της χημειοθεραπείας για 3 κύκλους.

- Ιούλιος 2020: Ο μυελός των οστών παρουσίασε ολοκληρωμένη υποτροπή.

- 11 Νοεμβρίου 2020: Ενδοραχιαία χημειοθεραπεία, ανοσολογική υπολειμματική νόσος ΕΝΥ 66%, διάγνωση λευχαιμίας κεντρικού νευρικού συστήματος. Η ενδοραχιαία χημειοθεραπεία επαναλήφθηκε δύο φορές, το ΕΝΥ βγήκε αρνητικό.

- 31 Δεκεμβρίου 2020: Εισαγωγή στο νοσοκομείο μας.

- Αιματολογική εξέταση: WBC 3,99 x 10^9/L, HGB 66 g/L, PLT 57 x 10^9/L

- Αριθμός βλαστών περιφερικού αίματος: 69%

- Μορφολογία μυελού των οστών: 90% ανώριμοι λεμφοβλάστες (βλάστες)

- Ανοσοφαινοτυπία: Το 84,07% των κυττάρων εκφράζουν CD38, CD19, CD81dim, cCD79a, HLA-DR, cIgM, CD22, CD123, εκφράζουν μερικώς CD24, CD15dim, υποδεικνύοντας κακοήθεις ανώριμους Β λεμφοβλάστες.

- Γονίδιο σύντηξης: θετικό για το γονίδιο σύντηξης MLL-ENL, ποσοτική PCR 44,419%

- Γενετική μετάλλαξη: θετική για μετάλλαξη KMT2D (βλαστικής γραμμής)

- Καρυότυπος χρωμοσώματος: 46, XX, del(1)(p36.1), del(1)(q31q42), del(11)(q13), t(11;19)(q23;p13.3), add(14)(q34), -17, +mar [7]/46, idem, t(3;16)(p21;p13.3) [1]/46, XX [13]

- PET-CT: Διάχυτη μεταβολική αύξηση σε ολόκληρη τη σκελετική και μυελική κοιλότητα, υψηλή υποψία υποτροπής λευχαιμίας· σπληνομεγαλία με αυξημένο μεταβολισμό, πιθανώς συνεπακόλουθο λευχαιμίας.

- Πραγματοποιήθηκε οσφυονωτιαία παρακέντηση και ενδορραχιαία χημειοθεραπεία μία φορά, δεν βρέθηκαν ανωμαλίες στις εξετάσεις που σχετίζονται με το ΕΝΥ.

Θεραπεία:

- Δύο εβδομάδες χημειοθεραπείας VLP, βλάστες περιφερικού αίματος 5% στις 18 Ιανουαρίου.

- 25 Ιανουαρίου: Αιμορραγίες περιφερικού αίματος 91%, αγωγή με CTX, Ara-C, χημειοθεραπεία 6-MP.

- 3 Φεβρουαρίου: Βλάστηση περιφερικού αίματος 22%.

- 4 Φεβρουαρίου: Συλλογή 50 ml αυτόλογου περιφερικού αίματος για καλλιέργεια κυττάρων CD19-CART.

- MTX 1g, χημειοθεραπεία FC (Γρίπη 15mg ημερησίως x 3 ημέρες, CTX 0,12g ημερησίως x 3 ημέρες).

- 13 Φεβρουαρίου (πριν από την έγχυση): Η μορφολογία του μυελού των οστών δείχνει 87,5% βλάστες, η κυτταρομετρία ροής δείχνει 79,4% κακοήθεις βλάστες.

- Ποσοτική ανάλυση γονιδίων σύντηξης MLL-ENL: 42,639%.

- 14 Φεβρουαρίου: Έγχυση κυττάρων CART σε δόση 5 x 10^5/kg.

- Ανεπιθύμητες ενέργειες σχετιζόμενες με το CAR-T: Χρόνια χρόνια ρινοκολπίτιδα βαθμού 1 (πυρετός), καμία νευροτοξικότητα.

- Ημέρα 20 μετά την έγχυση: Το επίχρισμα αίματος δείχνει πολλαπλασιασμό του όγκου, ποσοστό κυττάρων CART 0,07%.

- Αναποτελεσματική κυτταρική θεραπεία CART.

- 8 Μαρτίου 2021: Εξέταση αίματος: WBC 38,55 x 10^9/L, HGB 65g/L, PLT 71,60 x 10^9/L.

- Βλάστη περιφερικού αίματος: 83%. Αυτόλογο περιφερικό αίμα που συλλέχθηκε 60 ml για διπλή καλλιέργεια κυττάρων CART CD19/CD22.

- Θεραπεία με κυταραβίνη και δεξαμεθαζόνη για τον έλεγχο του φορτίου του όγκου.

- 18 Μαρτίου: Χημειοθεραπεία FC (Γρίπη 15mg ημερησίως x 3 ημέρες, CTX 0,12g ημερησίως x 3 ημέρες).

- 22 Μαρτίου (πριν από την έγχυση): Αιματολογική εξέταση: WBC 0,42 x 10^9/L, HGB 93,70g/L, PLT 33,6 x 10^9/L. Μορφολογία περιφερικού αίματος: 6% βλάστες.

- Μορφολογία μυελού των οστών: 91% βλάστες. Υπολειμματικά κύτταρα στον μυελό των οστών: 88,61% κύτταρα που εκφράζουν CD38, CD19, cCD79a, CD81, CD22, υποδεικνύοντας κακοήθεις ανώριμους Β λεμφοβλάστες.

- Ποσοτική ανάλυση γονιδίων σύντηξης MLL-ENL: 62,894%.

- Ανάλυση καρυότυπου χρωμοσωμάτων: 46, XX, del(1)(p36.1), del(11)(q13), t(11;19)(q23;p13.3), add(14)(q34), -17, +mar [2]/46, XX, del(1)(p36.1), del(1)(q31q42), del(11)(q13), t(11;19)(q23;p13.3), add(14)(q34).

- 23 Μαρτίου: Έγχυση κυττάρων CART σε δόση 3 x 10^5/kg.

- Από 26 Μαρτίου και μετά: Επίμονος υψηλός πυρετός και στη συνέχεια εμφάνιση συστηματικού οιδήματος.

- 29 Μαρτίου: Μορφολογία περιφερικού αίματος: 92% βλάστες· αυξημένες τρανσαμινάσες και χολερυθρίνη.

- 2 Απριλίου: Έναρξη επιληπτικών κρίσεων, θεραπεία με διαζεπάμη.

- 2 Απριλίου (Ημέρα 10): Έναρξη θεραπείας με μεθυλπρεδνιζολόνη για 3 ημέρες.

- Αντίδραση CRS: Βαθμού 3, CRES: Βαθμού 3.

- 8 Απριλίου (Ημέρα 16): Η αξιολόγηση του μυελού των οστών δείχνει πλήρη μορφολογική ύφεση, η κυτταρομετρία ροής είναι αρνητική για κακοήθεις βλάστες. Ποσοτική ανάλυση γονιδίων σύντηξης MLL-ENL: 0.