Акутна лимфобластна леукемија (Б-АЛЛ)-02

Карактеристике случаја:

- 19. мај 2019: Дијагностикована акутна Б-ћелијска лимфобластна леукемија (Б-АЛЛ)

- Представља се вишеструким масама скалпа и лимфаденопатијом

- Крвна слика: леукоцити 13,3 x 10^9/L, хемоглобин 94 g/L, тромбоцити 333 x 10^9/L, абнормални лимфоцити 4%

- Морфологија коштане сржи: 80,2% незрелих лимфобласта (бласта)

- Имунофенотипизација: 74,19% ћелија су малигне прекурсорске ћелије Б-линије које експресују CD45dim, CD19, CD9, CD22, CD81, CD58, cCD79a, CD38, HLA-DR, делимично експресујући cIgM. Дијагноза: B-ALL (пре-Б стадијум)

- Фузиони ген: MLL-ENL позитиван, негативан на скрининг сличан Филаделфијском хромозому (Ph-сличан)

- Хромозом: 46, XX, t(11;19)(q23;p13), del(20)(q12) [3]/46, XX [7]

- Хемотерапија VDLD режимом је почетно постигла имунолошку ремисију након 1 месеца, MLL-ENL квантитативна PCR 0,026%

- Настављена хемотерапија према педијатријском протоколу, MLL-ENL квантитативна PCR 0 након 4. циклуса. Даља хемотерапија је настављена.

- март 2020: Имунолошка резидуална болест коштане сржи 0,35%, квантитативна ПЦР MLL-ENL 0,53%, што указује на тренд ка рецидиву. Породица је одбила трансплантацију. Хемотерапија је настављена 3 циклуса.

- Јул 2020: Коштана срж је доживела потпуни рецидив.

- 11. новембар 2020: Интратекална хемотерапија, имунолошка резидуална болест ЦСФ 66%, дијагноза леукемије централног нервног система. Интратекална хемотерапија поновљена два пута, ЦСФ је био негативан.

- 31. децембар 2020: Примљен у нашу болницу.

- Крвна слика: леукоцити 3,99 x 10^9/л, хемоглобин 66 г/л, тромбоцити 57 x 10^9/л

- Број бластних ћелија у периферној крви: 69%

- Морфологија коштане сржи: 90% незрелих лимфобласта (бласта)

- Имунофенотипизација: 84,07% ћелија експресује CD38, CD19, CD81dim, cCD79a, HLA-DR, cIgM, CD22, CD123, делимично експресују CD24, CD15dim, што указује на малигне незреле Б лимфобласте.

- Фузиони ген: MLL-ENL фузиони ген позитиван, квантитативна PCR 44,419%

- Генетска мутација: позитивна на KMT2D мутацију (порекло из герминативне линије)

- Кариотип хромозома: 46, XX, del(1)(p36.1), del(1)(q31q42), del(11)(q13), t(11;19)(q23;p13.3), add(14)(q34), -17, +mar [7]/46, исто, t(3;16)(p21;p13.3) [1]/46, XX [13]

- ПЕТ-ЦТ: Дифузно повећање метаболизма у целој скелетној и коштано-сржној шупљини, велика сумња на рецидив леукемије; спленомегалија са повећаним метаболизмом, вероватно укључује леукемију.

- Једном урађена лумбална пункција и интратекална хемотерапија, нису пронађене абнормалности у тестовима везаним за ЦСФ.

Лечење:

- Две недеље хемотерапије VLP-ом, бласти периферне крви 5% 18. јануара.

- 25. јануар: 91% бластних ћелија периферне крви, лечено са CTX, Ara-C, 6-MP хемотерапијом.

- 3. фебруар: Експлозије периферне крви 22%.

- 4. фебруар: Прикупљање 50 мл аутологне периферне крви за ћелијску културу CD19-CART.

- MTX 1g, FC хемотерапија (грип 15mg дневно x 3 дана, CTX 0,12g дневно x 3 дана).

- 13. фебруар (пре инфузије): Морфологија коштане сржи показује 87,5% бласта, проточна цитометрија показује 79,4% малигних бласта.

- Квантитативна анализа фузионог гена MLL-ENL: 42,639%.

- 14. фебруар: Инфузија CART ћелија у дози од 5 x 10^5/кг.

- Нежељени ефекти повезани са CAR-T: CRS степена 1 (грозница), без неуротоксичности.

- 20. дан након инфузије: Крвни размаз показује пролиферацију тумора, удео CART ћелија 0,07%.

- Неефикасна CART ћелијска терапија.

- 8. март 2021: Крвна слика: леукоцити 38,55 x 10^9/л, хемоглобин 65 г/л, тромбоцити 71,60 x 10^9/л.

- Бластне ћелије периферне крви: 83%. Аутологна периферна крв је прикупљена у количини од 60 мл за двоструку CART ћелијску културу CD19/CD22.

- Лечи се цитарабином и дексаметазоном ради контроле туморског оптерећења.

- 18. март: FC хемотерапија (грип 15 мг дневно x 3 дана, CTX 0,12 г дневно x 3 дана).

- 22. март (пре инфузије): Крвна слика: леукоцити 0,42 x 10^9/L, хемоглобин 93,70g/L, тромбоцити 33,6 x 10^9/L. Морфологија периферне крви: 6% бласта.

- Морфологија коштане сржи: 91% бласта. Заостатак у коштаној сржи: 88,61% ћелија које експресују CD38, CD19, cCD79a, CD81, CD22, што указује на малигне незреле Б лимфобласте.

- Квантитативна анализа фузионог гена MLL-ENL: 62,894%.

- Анализа кариотипа хромозома: 46, XX, del(1)(p36.1), del(11)(q13), t(11;19)(q23;p13.3), add(14)(q34), -17, +mar [2]/46, XX, del(1)(p36.1), del(1)(q31q42), del(11)(q13), t(11;19)(q23;p13.3), add(14)(q34).

- 23. март: Инфузија CART ћелија у дози од 3 x 10^5/kg.

- Од 26. марта па надаље: Упорна висока температура и накнадно развијен системски едем.

- 29. март: Морфологија периферне крви: 92% бласта; повишене трансаминазе и билирубин.

- 2. април: Појава нападаја, лечених диазепамом.

- 2. април (дан 10): Започео је лечење метилпреднизолоном у трајању од 3 дана.

- CRS реакција: 3. степен, CRES: 3. степен.

- 8. април (дан 16): Евалуација коштане сржи показује потпуну морфолошку ремисију, проточна цитометрија негативна на малигне бласте; квантитативна анализа фузионог гена MLL-ENL: 0.