Leucemia linfoblástica aguda (LLA-B)-02

Características do caso:

- 19 de maio de 2019: Diagnosticada con leucemia linfoblástica aguda de células B (LLA-B)

- Presentación con múltiples masas no coiro cabeludo e linfadenopatía

- Análise de sangue: leucocitos 13,3 x 10^9/L, hemoglobina 94 g/L, proteína de proteínas plasmáticas 333 x 10^9/L, linfocitos anormais 4 %

- Morfoloxía da medula ósea: 80,2 % de linfoblastos inmaduros (blastos)

- Inmunofenotipificación: o 74,19 % das células son células precursoras malignas da liñaxe B que expresan CD45dim, CD19, CD9, CD22, CD81, CD58, cCD79a, CD38, HLA-DR, e expresan parcialmente cIgM. Diagnóstico: LLA-B (estadio pre-B)

- Xene de fusión: MLL-ENL positivo, negativo na proba de detección do cromosoma Filadelfia (tipo Ph)

- Cromosoma: 46, XX, t(11;19)(q23;p13), del(20)(q12) [3]/46, XX [7]

- A quimioterapia con réxime de VDLD alcanzou inicialmente a remisión inmunolóxica despois dun mes, PCR cuantitativa de MLL-ENL ao 0,026 %

- Quimioterapia continuada segundo o protocolo pediátrico, PCR cuantitativa de MLL-ENL 0 despois do 4.º ciclo. Quimioterapia adicional continuada.

- Marzo de 2020: enfermidade residual inmunolóxica da medula ósea 0,35 %, PCR cuantitativa de MLL-ENL 0,53 %, o que indica unha tendencia á recaída. A familia rexeitou o transplante. Continuouse a quimioterapia durante 3 ciclos.

- Xullo de 2020: Recaída completa da medula ósea.

- 11 de novembro de 2020: quimioterapia intratecal, enfermidade residual inmunolóxica no LCR 66 %, diagnóstico de leucemia do sistema nervioso central. Quimioterapia intratecal repetida dúas veces, LCR deu negativo.

- 31 de decembro de 2020: Ingresado no noso hospital.

- Análise de sangue: leucocitos 3,99 x 10^9/L, hemoglobina 66 g/L, plasma sanguíneo 57 x 10^9/L

- Reconta de blastos no sangue periférico: 69%

- Morfoloxía da medula ósea: 90 % de linfoblastos inmaduros (blastos)

- Inmunofenotipificación: o 84,07 % das células expresan CD38, CD19, CD81dim, cCD79a, HLA-DR, cIgM, CD22, CD123, expresan parcialmente CD24 e CD15dim, o que indica linfoblastos B inmaduros malignos.

- Xene de fusión: xene de fusión MLL-ENL positivo, PCR cuantitativa 44,419%

- Mutación xenética: mutación KMT2D positiva (orixe da liña xerminal)

- Cariotipo cromosómico: 46, XX, del(1)(p36.1), del(1)(q31q42), del(11)(q13), t(11;19)(q23;p13.3), add(14)(q34), -17, +mar [7]/46, ídem, t(3;16)(p21;p13.3) [1]/46, XX [13]

- PET-TC: aumento metabólico difuso en toda a cavidade esquelética e medular, alta sospeita de recorrencia da leucemia; esplenomegalia con aumento do metabolismo, probablemente con leucemia.

- Realizouse unha punción lumbar e quimioterapia intratecal unha vez, sen atopar anomalías nas probas relacionadas co LCR.

Tratamento:

Dúas semanas de quimioterapia VLP, blastos no sangue periférico do 5 % o 18 de xaneiro.

- 25 de xaneiro: 91 % de blastos no sangue periférico, tratados con quimioterapia CTX, Ara-C e 6-MP.

- 3 de febreiro: blastos no sangue periférico 22%.

- 4 de febreiro: Recollida de 50 ml de sangue periférico autólogo para cultivo celular CD19-CART.

- MTX 1 g, quimioterapia FC (gripe 15 mg diarios x 3 días, CTX 0,12 g diarios x 3 días).

- 13 de febreiro (antes da infusión): a morfoloxía da medula ósea mostra un 87,5 % de blastos, a citometría de fluxo mostra un 79,4 % de blastos malignos.

- Análise cuantitativa do xene de fusión MLL-ENL: 42,639 %.

- 14 de febreiro: Infusión de células CART a unha dose de 5 x 10^5/kg.

- Efectos adversos relacionados con CAR-T: CRS de grao 1 (febre), sen neurotoxicidade.

- Día 20 despois da infusión: o frotis de sangue mostra proliferación tumoral, proporción de células CART 0,07 %.

- Terapia celular CART ineficaz.

- 8 de marzo de 2021: Análise de sangue: leucocitos 38,55 x 10^9/L, hemoglobina 65 g/L, plasma sanguíneo 71,60 x 10^9/L.

- Blastoblastos de sangue periférico: 83 %. Sangue periférico autólogo recollido 60 ml para cultivo celular CART dual CD19/CD22.

Tratamento con citarabina e dexametasona para controlar a carga tumoral.

- 18 de marzo: quimioterapia FC (gripe 15 mg diarios x 3 días, CTX 0,12 g diarios x 3 días).

- 22 de marzo (antes da infusión): Análise de sangue: leucocitos 0,42 x 10^9/L, hemoglobina 93,70 g/L, plasma sanguíneo periférico 33,6 x 10^9/L. Morfoloxía do sangue periférico: 6 % de blastos.

- Morfoloxía da medula ósea: 91 % de blastos. Residuo na medula ósea: 88,61 % de células que expresan CD38, CD19, cCD79a, CD81, CD22, o que indica linfoblastos B inmaduros malignos.

- Análise cuantitativa do xene de fusión MLL-ENL: 62,894 %.

- Análise do cariotipo cromosómico: 46, XX, del(1)(p36.1), del(11)(q13), t(11;19)(q23;p13.3), add(14)(q34), -17, +mar [2]/46, XX, del(1)(p36.1), del(1)(q31q42), del(11)(q13), t(11;19)(q23;p13.3), add(14)(q34).

- 23 de marzo: Infusión de células CART a unha dose de 3 x 10^5/kg.

- A partir do 26 de marzo: Febre alta persistente e posteriormente edema sistémico.

- 29 de marzo: Morfoloxía do sangue periférico: 92 % de blastos; transaminases e bilirrubina elevadas.

- 2 de abril: Inicio das convulsións, tratadas con diazepam.

- 2 de abril (día 10): iniciouse o tratamento con metilprednisolona durante 3 días.

- Reacción CRS: Grao 3, CRES: Grao 3.

- 8 de abril (día 16): a avaliación da medula ósea mostra unha remisión morfolóxica completa, citometría de fluxo negativa para blastos malignos; análise cuantitativa do xene de fusión MLL-ENL: 0.