Talamak na Lymphoblastic Leukemia (B-ALL)-02

Mga Katangian ng Kaso:

- Mayo 19, 2019: Nasuring may acute B-cell lymphoblastic leukemia (B-ALL)

- May kasamang maraming masa sa anit at lymphadenopathy

- Rutina ng dugo: WBC 13.3 x 10^9/L, HGB 94 g/L, PLT 333 x 10^9/L, abnormal na lymphocytes 4%

- Morpolohiya ng utak ng buto: 80.2% mga immature lymphoblast (blast)

- Immunophenotyping: 74.19% ng mga selula ay mga malignant B-lineage precursor cells na nagpapahayag ng CD45dim, CD19, CD9, CD22, CD81, CD58, cCD79a, CD38, HLA-DR, na bahagyang nagpapahayag ng cIgM. Diagnosis: B-ALL (Pre-B stage)

- Fusion gene: positibo sa MLL-ENL, negatibo sa screen na parang chromosome ng Philadelphia (tulad ng Ph)

- Kromosom: 46, XX, t(11;19)(q23;p13), del(20)(q12) [3]/46, XX [7]

- Ang chemotherapy sa regimen ng VDLD ay unang nakamit ang immunological remission pagkatapos ng 1 buwan, MLL-ENL quantitative PCR 0.026%

- Ipinagpatuloy ang chemotherapy ayon sa pediatric protocol, MLL-ENL quantitative PCR 0 pagkatapos ng ika-4 na cycle. Ipinagpatuloy ang karagdagang chemotherapy.

- Marso 2020: 0.35% na immunological residual disease sa bone marrow, 0.53% na MLL-ENL quantitative PCR, na nagpapahiwatig ng trend patungo sa relapse. Tumanggi ang pamilya sa transplant. Ipinagpatuloy ang chemotherapy sa loob ng 3 cycle.

- Hulyo 2020: Kumpletong bumalik sa normal ang paggana ng utak ng buto.

- Nobyembre 11, 2020: Intrathecal chemotherapy, 66% ng CSF immunological residual disease, nasuring may central nervous system leukemia. Naulit nang dalawang beses ang intrathecal chemotherapy, at naging negatibo ang CSF.

- Disyembre 31, 2020: Na-admit sa aming ospital.

- Rutina ng dugo: WBC 3.99 x 10^9/L, HGB 66 g/L, PLT 57 x 10^9/L

- Bilang ng peripheral blood blast: 69%

- Morpolohiya ng utak ng buto: 90% mga immature lymphoblast (blast)

- Immunophenotyping: 84.07% ng mga selula ay nagpapahayag ng CD38, CD19, CD81dim, cCD79a, HLA-DR, cIgM, CD22, CD123, bahagyang nagpapahayag ng CD24, CD15dim, na nagpapahiwatig ng mga malignant immature B lymphoblast.

- Gene ng pagsasanib: Positibo sa gene ng pagsasanib ng MLL-ENL, dami ng PCR 44.419%

- Mutasyong henetiko: Positibo sa mutasyon ng KMT2D (pinagmulan ng germline)

- Karyotipo ng kromosoma: 46, XX, del(1)(p36.1), del(1)(q31q42), del(11)(q13), t(11;19)(q23;p13.3), add(14)(q34), -17, +mar [7]/46, idem, t(3;16)(p21;p13.3) [1]/46, XX [13]

- PET-CT: Kalat-kalat na pagtaas ng metabolismo sa buong lukab ng kalansay at utak ng buto, mataas na hinala ng pag-ulit ng leukemia; splenomegaly na may pagtaas ng metabolismo, malamang na kinasasangkutan ng leukemia.

- Nagsagawa ng lumbar puncture at intrathecal chemotherapy nang isang beses, walang nakitang abnormalidad sa mga pagsusuring may kaugnayan sa CSF.

Paggamot:

- Dalawang linggo ng VLP chemotherapy, 5% peripheral blood blasts noong Enero 18.

- Enero 25: 91% ng peripheral blood blasts, ginamot gamit ang CTX, Ara-C, 6-MP chemotherapy.

- Pebrero 3: 22% ang peripheral blood blasts.

- Pebrero 4: Pagkuha ng 50ml autologous peripheral blood para sa CD19-CART cell culture.

- MTX 1g, FC chemotherapy (Flu 15mg araw-araw x 3 araw, CTX 0.12g araw-araw x 3 araw).

- Pebrero 13 (bago ang pagbubuhos): Ang morpolohiya ng utak ng buto ay nagpapakita ng 87.5% na mga blast, ang flow cytometry ay nagpapakita ng 79.4% na mga malignant blast.

- Pagsusuring dami ng gene ng pagsasanib ng MLL-ENL: 42.639%.

- Pebrero 14: Paglalagay ng mga selula ng CART sa dosis na 5 x 10^5/kg.

- Mga masamang epekto na may kaugnayan sa CAR-T: Grade 1 CRS (lagnat), walang neurotoxicity.

- Ika-20 araw pagkatapos ng pagbubuhos: Ang pahid sa dugo ay nagpapakita ng paglaganap ng tumor, proporsyon ng selula ng CART na 0.07%.

- Hindi epektibong CART cell therapy.

- Marso 8, 2021: Rutina sa dugo: WBC 38.55 x 10^9/L, HGB 65g/L, PLT 71.60 x 10^9/L.

- Mga peripheral blood blast: 83%. Autologous peripheral blood na nakolekta ng 60ml para sa CD19/CD22 dual CART cell culture.

- Ginamot gamit ang cytarabine at dexamethasone upang makontrol ang laki ng tumor.

- Marso 18: FC chemotherapy (Flu 15mg araw-araw x 3 araw, CTX 0.12g araw-araw x 3 araw).

- Marso 22 (bago ang pagbubuhos): Rutina ng dugo: WBC 0.42 x 10^9/L, HGB 93.70g/L, PLT 33.6 x 10^9/L. Morpolohiya ng peripheral blood: 6% blasts.

- Morpolohiya ng utak ng buto: 91% blasts. Natitira sa utak ng buto: 88.61% mga selula na nagpapahayag ng CD38, CD19, cCD79a, CD81, CD22, na nagpapahiwatig ng malignant immature B lymphoblasts.

- Pagsusuring dami ng gene ng pagsasanib ng MLL-ENL: 62.894%.

- Pagsusuri ng karyotype ng kromosoma: 46, XX, del(1)(p36.1), del(11)(q13), t(11;19)(q23;p13.3), add(14)(q34), -17, +mar [2]/46, XX, del(1)(p36.1), del(1)(q31q42), del(11)(q13), t(11;19)(q23;p13.3), add(14)(q34).

- Marso 23: Paglalagay ng mga CART cell sa dosis na 3 x 10^5/kg.

- Marso 26 pataas: Patuloy na mataas na lagnat at kasunod na nagkaroon ng systemic edema.

- Marso 29: Morpolohiya ng peripheral blood: 92% blasts; mataas na transaminases at bilirubin.

- Abril 2: Pagsisimula ng mga seizure, ginagamot gamit ang diazepam.

- Abril 2 (Araw 10): Sinimulan ang paggamot gamit ang methylprednisolone sa loob ng 3 araw.

- Reaksyon ng CRS: Baitang 3, CRES: Baitang 3.

- Abril 8 (Araw 16): Ang pagsusuri sa utak ng buto ay nagpapakita ng kumpletong morphological remission, negatibo ang flow cytometry para sa malignant blasts; MLL-ENL fusion gene quantitative analysis: 0.