ابيضاض الدم الليمفاوي الحاد (B-ALL)-02

خصائص الحالة:

- 19 مايو 2019: تم تشخيص إصابته بسرطان الدم الليمفاوي الحاد للخلايا البائية (B-ALL)

- ظهرت عليه أورام متعددة في فروة الرأس وتضخم في الغدد الليمفاوية

- نتائج فحص الدم الروتيني: كريات الدم البيضاء 13.3 × 10^9/لتر، الهيموجلوبين 94 غ/لتر، الصفائح الدموية 333 × 10^9/لتر، نسبة الخلايا الليمفاوية غير الطبيعية 4%

- مورفولوجيا نخاع العظم: 80.2% خلايا لمفاوية غير ناضجة (خلايا أرومية)

- التنميط المناعي: 74.19% من الخلايا هي خلايا طلائعية خبيثة من سلالة الخلايا البائية، تُظهر تعبيرًا عن CD45dim، وCD19، وCD9، وCD22، وCD81، وCD58، وcCD79a، وCD38، وHLA-DR، وتُظهر تعبيرًا جزئيًا عن cIgM. التشخيص: ابيضاض الدم الليمفاوي الحاد من النوع ب (مرحلة ما قبل ب).

- جين الاندماج: إيجابي لـ MLL-ENL، سلبي لفحص كروموسوم فيلادلفيا (Ph-like)

- الكروموسوم: 46، XX، t(11;19)(q23;p13)، del(20)(q12) [3]/46، XX [7]

- حقق العلاج الكيميائي بنظام VDLD في البداية هدأة مناعية بعد شهر واحد، وكانت نسبة MLL-ENL في اختبار تفاعل البوليميراز المتسلسل الكمي 0.026%

- استمر العلاج الكيميائي وفقًا لبروتوكول طب الأطفال، وكانت نتيجة اختبار تفاعل البوليميراز المتسلسل الكمي لـ MLL-ENL سلبية بعد الجرعة الرابعة. واستمر العلاج الكيميائي.

- مارس 2020: بلغت نسبة المرض المناعي المتبقي في نخاع العظم 0.35%، ونسبة MLL-ENL في اختبار تفاعل البوليميراز المتسلسل الكمي 0.53%، مما يشير إلى اتجاه نحو الانتكاس. رفضت العائلة عملية الزرع. استمر العلاج الكيميائي لثلاث دورات.

- يوليو 2020: انتكس نخاع العظم بشكل شامل.

- ١١ نوفمبر ٢٠٢٠: العلاج الكيميائي داخل القراب، نسبة المرض المناعي المتبقي في السائل النخاعي ٦٦٪، تم تشخيص الإصابة بسرطان الدم في الجهاز العصبي المركزي. تكرر العلاج الكيميائي داخل القراب مرتين، وأصبحت نتيجة فحص السائل النخاعي سلبية.

- 31 ديسمبر 2020: تم إدخاله إلى مستشفانا.

- نتائج فحص الدم الروتيني: كريات الدم البيضاء 3.99 × 10^9/لتر، الهيموجلوبين 66 غ/لتر، الصفائح الدموية 57 × 10^9/لتر

- عدد الخلايا الأرومية في الدم المحيطي: 69%

- مورفولوجيا نخاع العظم: 90% خلايا لمفاوية غير ناضجة (خلايا أرومية)

- النمط الظاهري المناعي: 84.07% من الخلايا تعبر عن CD38، CD19، CD81dim، cCD79a، HLA-DR، cIgM، CD22، CD123، وتعبر جزئياً عن CD24، CD15dim، مما يشير إلى الخلايا الليمفاوية البائية غير الناضجة الخبيثة.

- جين الاندماج: جين اندماج MLL-ENL إيجابي، تفاعل البوليميراز المتسلسل الكمي 44.419%

- الطفرة الجينية: طفرة KMT2D إيجابية (أصل جرثومي)

- النمط الكروموسومي: 46، XX، del(1)(p36.1)، del(1)(q31q42)، del(11)(q13)، t(11;19)(q23;p13.3)، add(14)(q34)، -17، +mar [7]/46، idem، t(3;16)(p21;p13.3) [1]/46، XX [13]

- التصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني: زيادة استقلابية منتشرة في كامل الهيكل العظمي وتجويف نخاع العظم، مع اشتباه كبير في عودة سرطان الدم؛ تضخم الطحال مع زيادة في الاستقلاب، ومن المحتمل أن يشمل سرطان الدم.

- تم إجراء البزل القطني والعلاج الكيميائي داخل القراب مرة واحدة، ولم يتم العثور على أي تشوهات في الاختبارات المتعلقة بالسائل النخاعي.

علاج:

- بعد أسبوعين من العلاج الكيميائي باستخدام جسيمات شبيهة بالفيروسات، انخفضت نسبة الخلايا الأرومية في الدم المحيطي إلى 5% في 18 يناير.

- 25 يناير: 91% من الخلايا الأرومية في الدم المحيطي، تم علاجها باستخدام العلاج الكيميائي CTX و Ara-C و 6-MP.

- 3 فبراير: نسبة الخلايا الأرومية في الدم المحيطي 22%.

- 4 فبراير: جمع 50 مل من الدم المحيطي الذاتي لزراعة خلايا CD19-CART.

- MTX 1g، العلاج الكيميائي FC (Flu 15mg يوميًا لمدة 3 أيام، CTX 0.12g يوميًا لمدة 3 أيام).

- 13 فبراير (قبل الحقن): أظهر فحص مورفولوجيا نخاع العظم وجود 87.5% من الخلايا الأرومية، وأظهر قياس التدفق الخلوي وجود 79.4% من الخلايا الأرومية الخبيثة.

- التحليل الكمي لجين الاندماج MLL-ENL: 42.639%.

- 14 فبراير: حقن خلايا CART بجرعة 5 × 10^5/كجم.

- الآثار الجانبية المتعلقة بـ CAR-T: متلازمة إطلاق السيتوكينات من الدرجة الأولى (حمى)، لا يوجد سمية عصبية.

- اليوم 20 بعد التسريب: مسحة الدم تظهر تكاثر الورم، نسبة خلايا CART 0.07٪.

- علاج الخلايا التائية المعدلة وراثيًا غير فعال.

- 8 مارس 2021: فحص الدم الروتيني: خلايا الدم البيضاء 38.55 × 10^9/لتر، الهيموجلوبين 65 جم/لتر، الصفائح الدموية 71.60 × 10^9/لتر.

- الخلايا الأرومية في الدم المحيطي: 83%. تم جمع 60 مل من الدم المحيطي الذاتي لزراعة خلايا CART المزدوجة CD19/CD22.

- تم علاجه باستخدام سيتارابين وديكساميثازون للسيطرة على حجم الورم.

- 18 مارس: العلاج الكيميائي FC (Flu 15 ملغ يوميًا لمدة 3 أيام، CTX 0.12 غرام يوميًا لمدة 3 أيام).

- 22 مارس (قبل التسريب): فحص الدم الروتيني: خلايا الدم البيضاء 0.42 × 10^9/لتر، الهيموجلوبين 93.70 جم/لتر، الصفائح الدموية 33.6 × 10^9/لتر. مورفولوجيا الدم المحيطي: 6% خلايا أرومية.

- مورفولوجيا نخاع العظم: 91% خلايا أرومية. الخلايا المتبقية في نخاع العظم: 88.61% خلايا تعبر عن CD38، CD19، cCD79a، CD81، CD22، مما يشير إلى خلايا لمفاوية بائية غير ناضجة خبيثة.

- التحليل الكمي لجين الاندماج MLL-ENL: 62.894%.

- تحليل النمط الكروموسومي: 46، XX، del(1)(p36.1)، del(11)(q13)، t(11;19)(q23;p13.3)، add(14)(q34)، -17، +mar [2]/46، XX، del(1)(p36.1)، del(1)(q31q42)، del(11)(q13)، t(11;19)(q23;p13.3)، add(14)(q34).

- 23 مارس: حقن خلايا CART بجرعة 3 × 10^5/كجم.

- من 26 مارس فصاعدًا: ارتفاع مستمر في درجة الحرارة وتطور لاحق إلى وذمة جهازية.

- 29 مارس: مورفولوجيا الدم المحيطي: 92% خلايا أرومية؛ ارتفاع في إنزيمات ناقلة الأمين والبيليروبين.

- 2 أبريل: بداية نوبات الصرع، تم علاجها بالديازيبام.

- 2 أبريل (اليوم 10): بدأت العلاج بالميثيل بريدنيزولون لمدة 3 أيام.

- رد فعل CRS: الدرجة 3، CRES: الدرجة 3.

- 8 أبريل (اليوم 16): أظهر تقييم نخاع العظم شفاءً شكليًا كاملاً، وكانت نتائج قياس التدفق الخلوي سلبية للخلايا الأرومية الخبيثة؛ التحليل الكمي لجين اندماج MLL-ENL: 0.