Ostra białaczka limfoblastyczna (B-ALL)-02

Charakterystyka przypadku:

- 19 maja 2019 r.: Zdiagnozowano ostrą białaczkę limfoblastyczną komórek B (B-ALL)

- Objawia się licznymi guzami skóry głowy i powiększeniem węzłów chłonnych

- Badanie krwi: WBC 13,3 x 10^9/l, HGB 94 g/l, PLT 333 x 10^9/l, nieprawidłowe limfocyty 4%

- Morfologia szpiku kostnego: 80,2% niedojrzałych limfoblastów (blastów)

- Immunofenotypowanie: 74,19% komórek to złośliwe komórki prekursorowe linii B, ekspresujące CD45dim, CD19, CD9, CD22, CD81, CD58, cCD79a, CD38, HLA-DR, częściowo ekspresujące cIgM. Rozpoznanie: B-ALL (stadium przed-B)

- Gen fuzyjny: pozytywny w badaniu MLL-ENL, negatywny w badaniu przesiewowym na obecność chromosomu Philadelphia (Ph-like)

- Chromosom: 46, XX, t(11;19)(q23;p13), del(20)(q12) [3]/46, XX [7]

- W schemacie chemioterapii VDLD początkowo uzyskano remisję immunologiczną po 1 miesiącu, ilościowa reakcja PCR MLL-ENL 0,026%

- Kontynuowano chemioterapię zgodnie z protokołem pediatrycznym, wynik ilościowego PCR MLL-ENL 0 po 4. cyklu. Kontynuowano dalszą chemioterapię.

- Marzec 2020: Immunologiczna choroba resztkowa szpiku kostnego 0,35%, ilościowy wynik PCR MLL-ENL 0,53%, wskazujący na tendencję do nawrotu. Rodzina odmówiła przeszczepu. Kontynuowano chemioterapię przez 3 cykle.

- Lipiec 2020: Kompleksowy nawrót choroby szpiku kostnego.

- 11 listopada 2020 r.: Chemioterapia dooponowa, resztkowa choroba immunologiczna w płynie mózgowo-rdzeniowym (PMR) u 66% pacjentów, rozpoznano białaczkę ośrodkowego układu nerwowego. Chemioterapia dooponowa powtórzona dwukrotnie, wynik badania płynu mózgowo-rdzeniowego był ujemny.

- 31 grudnia 2020: Przyjęcie do naszego szpitala.

- Badanie krwi: WBC 3,99 x 10^9/l, HGB 66 g/l, PLT 57 x 10^9/l

- Liczba blastów we krwi obwodowej: 69%

- Morfologia szpiku kostnego: 90% niedojrzałych limfoblastów (blastów)

- Immunofenotypowanie: 84,07% komórek wykazuje ekspresję CD38, CD19, CD81dim, cCD79a, HLA-DR, cIgM, CD22, CD123, częściowo wykazuje ekspresję CD24, CD15dim, co wskazuje na złośliwe niedojrzałe limfoblasty B.

- Gen fuzyjny: gen fuzyjny MLL-ENL pozytywny, ilościowy PCR 44,419%

- Mutacja genetyczna: mutacja KMT2D dodatnia (pochodzenie zarodkowe)

- Kariotyp chromosomu: 46, XX, del(1)(p36.1), del(1)(q31q42), del(11)(q13), t(11;19)(q23;p13.3), add(14)(q34), -17, +mar [7]/46, idem, t(3;16)(p21;p13.3) [1]/46, XX [13]

- PET-CT: Rozlane zwiększenie metabolizmu w całym szkielecie i szpiku kostnym, duże podejrzenie nawrotu białaczki; splenomegalia ze zwiększonym metabolizmem, prawdopodobnie związana z białaczką.

- Wykonano nakłucie lędźwiowe i chemioterapię dokanałową jeden raz, nie stwierdzono nieprawidłowości w badaniach płynu mózgowo-rdzeniowego.

Leczenie:

- Dwa tygodnie chemioterapii VLP, blasty we krwi obwodowej 5% 18 stycznia.

- 25 stycznia: blasty we krwi obwodowej 91%, leczone chemioterapią CTX, Ara-C, 6-MP.

- 3 lutego: Blasty we krwi obwodowej 22%.

- 4 lutego: Pobranie 50 ml autologicznej krwi obwodowej do hodowli komórek CD19-CART.

- MTX 1g, chemioterapia FC (Flu 15mg dziennie x 3 dni, CTX 0,12g dziennie x 3 dni).

- 13 lutego (przed infuzją): Morfologia szpiku kostnego wykazuje 87,5% blastów, cytometria przepływowa wykazuje 79,4% blastów złośliwych.

- Ilościowa analiza genu fuzyjnego MLL-ENL: 42,639%.

- 14 lutego: Infuzja komórek CART w dawce 5 x 10^5/kg.

- Działania niepożądane związane z terapią CAR-T: CRS stopnia 1 (gorączka), brak neurotoksyczności.

- 20. dzień po infuzji: rozmaz krwi wykazuje proliferację guza, odsetek komórek CART 0,07%.

- Nieskuteczna terapia komórkowa CART.

- 8 marca 2021 r.: Badania krwi: WBC 38,55 x 10^9/l, HGB 65 g/l, PLT 71,60 x 10^9/l.

- Blasty z krwi obwodowej: 83%. Pobrano 60 ml autologicznej krwi obwodowej do hodowli komórkowej CD19/CD22 metodą dual CART.

- Leczenie cytarabiną i deksametazonem w celu kontrolowania obciążenia guzem.

- 18 marca: chemioterapia FC (Flu 15 mg dziennie przez 3 dni, CTX 0,12 g dziennie przez 3 dni).

- 22 marca (przed infuzją): Badania krwi: WBC 0,42 x 109/l, HGB 93,70 g/l, PLT 33,6 x 109/l. Morfologia krwi obwodowej: 6% blastów.

- Morfologia szpiku kostnego: 91% blastów. Pozostałości w szpiku kostnym: 88,61% komórek z ekspresją CD38, CD19, cCD79a, CD81, CD22, co wskazuje na złośliwe niedojrzałe limfoblasty B.

- Ilościowa analiza genu fuzyjnego MLL-ENL: 62,894%.

- Analiza kariotypu chromosomów: 46, XX, del(1)(p36.1), del(11)(q13), t(11;19)(q23;p13.3), add(14)(q34), -17, +mar [2]/46, XX, del(1)(p36.1), del(1)(q31q42), del(11)(q13), t(11;19)(q23;p13.3), add(14)(q34).

- 23 marca: Infuzja komórek CART w dawce 3 x 10^5/kg.

- Od 26 marca: utrzymująca się wysoka gorączka i następnie obrzęk ogólnoustrojowy.

- 29 marca: Morfologia krwi obwodowej: 92% blastów; podwyższony poziom transaminaz i bilirubiny.

- 2 kwietnia: Wystąpiły drgawki, leczono diazepamem.

- 2 kwietnia (dzień 10): Rozpoczęto leczenie metyloprednizolonem przez 3 dni.

- Reakcja CRS: stopień 3, CRES: stopień 3.

- 8 kwietnia (dzień 16): Ocena szpiku kostnego wykazała całkowitą remisję morfologiczną, cytometria przepływowa dała wynik ujemny w kierunku blastów złośliwych; ilościowa analiza genu fuzyjnego MLL-ENL: 0.