Akutna limfoblastna levkemija (B-ALL)-02

Značilnosti primera:

- 19. maj 2019: Diagnoza akutne limfoblastne levkemije B-celic (B-ALL)

- Pojavlja se z več masami na lasišču in limfadenopatijo

- Krvna preiskava: levkociti 13,3 x 10^9/L, hematopoetski krvni sladkor 94 g/L, trombociti 333 x 10^9/L, nenormalni limfociti 4%

- Morfologija kostnega mozga: 80,2 % nezrelih limfoblastov (blastov)

- Imunofenotipizacija: 74,19 % celic so maligne prekurzorske celice B-linije, ki izražajo CD45dim, CD19, CD9, CD22, CD81, CD58, cCD79a, CD38, HLA-DR, delno pa izražajo cIgM. Diagnoza: B-ALL (pred-B stadij)

- Fuzijski gen: MLL-ENL pozitiven, presejalni test podoben kromosomu Philadelphia (Ph-like) negativen

- Kromosom: 46, XX, t(11;19)(q23;p13), del(20)(q12) [3]/46, XX [7]

- Kemoterapija z režimom VDLD je po enem mesecu dosegla imunološko remisijo, kvantitativna PCR MLL-ENL 0,026 %

- Nadaljevanje kemoterapije po pediatričnem protokolu, kvantitativna PCR MLL-ENL 0 po 4. ciklu. Nadaljnja kemoterapija se je nadaljevala.

- Marec 2020: Imunološka rezidualna bolezen kostnega mozga 0,35 %, kvantitativna PCR MLL-ENL 0,53 %, kar kaže na trend k ponovitvi bolezni. Družina je zavrnila presaditev. Kemoterapija se je nadaljevala 3 cikle.

- Julij 2020: Kostni mozeg se je popolnoma ponovil.

- 11. november 2020: Intratekalna kemoterapija, imunološka rezidualna bolezen v cerebrospinalni tekočini 66 %, diagnosticirana levkemija centralnega živčnega sistema. Intratekalna kemoterapija ponovljena dvakrat, izvid cerebrospinalne tekočine je bil negativen.

- 31. december 2020: Sprejet v našo bolnišnico.

- Krvna preiskava: levkociti 3,99 x 10^9/L, holesterol 66 g/L, trombociti 57 x 10^9/L

- Število blastnih celic v periferni krvi: 69 %

- Morfologija kostnega mozga: 90 % nezrelih limfoblastov (blastov)

- Imunofenotipizacija: 84,07 % celic izraža CD38, CD19, CD81dim, cCD79a, HLA-DR, cIgM, CD22, CD123, delno izraža CD24, CD15dim, kar kaže na maligne nezrele limfoblaste B.

- Fuzijski gen: pozitiven fuzijski gen MLL-ENL, kvantitativna PCR 44,419 %

- Genetska mutacija: pozitivna mutacija KMT2D (izvor iz zarodne linije)

- Kariotip kromosoma: 46, XX, del(1)(p36.1), del(1)(q31q42), del(11)(q13), t(11;19)(q23;p13.3), add(14)(q34), -17, +mar [7]/46, idem, t(3;16)(p21;p13.3) [1]/46, XX [13]

- PET-CT: Difuzno povečanje presnove v celotni skeletni in kostno-mozganski votlini, visok sum na ponovitev levkemije; splenomegalija s povečano presnovo, verjetno povezana z levkemijo.

- Enkrat opravljena lumbalna punkcija in intratekalna kemoterapija, pri preiskavah cerebrospinalne tekočine niso bile ugotovljene nobene nepravilnosti.

Zdravljenje:

- Dva tedna kemoterapije z VLP, blasti v periferni krvi 5 % 18. januarja.

- 25. januar: 91 % blastnih preiskav v periferni krvi, zdravljeni s CTX, Ara-C in kemoterapijo 6-MP.

- 3. februar: Eksplozije v periferni krvi 22 %.

- 4. februar: Odvzem 50 ml avtologne periferne krvi za celično kulturo CD19-CART.

- MTX 1 g, kemoterapija FC (gripa 15 mg na dan x 3 dni, CTX 0,12 g na dan x 3 dni).

- 13. februar (pred infuzijo): Morfologija kostnega mozga kaže 87,5 % blastov, pretočna citometrija pa 79,4 % malignih blastov.

- Kvantitativna analiza fuzijskega gena MLL-ENL: 42,639 %.

- 14. februar: Infuzija celic CART v odmerku 5 x 10^5/kg.

- Neželeni učinki, povezani s CAR-T: CRS 1. stopnje (vročina), brez nevrotoksičnosti.

- 20. dan po infuziji: Krvni razmaz kaže proliferacijo tumorja, delež celic CART 0,07 %.

- Neučinkovita celična terapija CART.

- 8. marec 2021: Krvna preiskava: levkociti 38,55 x 10^9/L, holesterol 65 g/L, trombociti 71,60 x 10^9/L.

- Blastni izločki v periferni krvi: 83 %. Za dvojno celično kulturo CD19/CD22 CART je bilo odvzetih 60 ml avtologne periferne krvi.

- Zdravljen s citarabinom in deksametazonom za nadzor tumorske obremenitve.

- 18. marec: kemoterapija FC (gripa 15 mg na dan x 3 dni, CTX 0,12 g na dan x 3 dni).

- 22. marec (pred infuzijo): Krvna preiskava: levkociti 0,42 x 10^9/L, hematopoetski krvni sladkor 93,70 g/L, trombociti 33,6 x 10^9/L. Morfologija periferne krvi: 6 % blastnih celic.

- Morfologija kostnega mozga: 91 % blastov. Preostanek v kostnem mozgu: 88,61 % celic, ki izražajo CD38, CD19, cCD79a, CD81, CD22, kar kaže na maligne nezrele limfoblaste B.

- Kvantitativna analiza fuzijskega gena MLL-ENL: 62,894 %.

- Analiza kariotipa kromosomov: 46, XX, del(1)(p36.1), del(11)(q13), t(11;19)(q23;p13.3), add(14)(q34), -17, +mar [2]/46, XX, del(1)(p36.1), del(1)(q31q42), del(11)(q13), t(11;19)(q23;p13.3), add(14)(q34).

- 23. marec: Infuzija celic CART v odmerku 3 x 10^5/kg.

- Od 26. marca naprej: Vztrajna visoka vročina in posledično razvoj sistemskega edema.

- 29. marec: Morfologija periferne krvi: 92 % blastnih celic; povišane transaminaze in bilirubin.

- 2. april: Pojav epileptičnih napadov, zdravljenih z diazepamom.

- 2. april (10. dan): Začetek zdravljenja z metilprednizolonom za 3 dni.

- reakcija CRS: 3. stopnja, CRES: 3. stopnja.

- 8. april (16. dan): Ocena kostnega mozga kaže popolno morfološko remisijo, pretočna citometrija negativna za maligne blaste; kvantitativna analiza fuzijskega gena MLL-ENL: 0.