Akute lymphatische Leukämie (B-ALL)-02

Fallmerkmale:

- 19. Mai 2019: Diagnose einer akuten B-Zell-lymphoblastischen Leukämie (B-ALL)

- Es stellten sich multiple Kopfhauttumoren und Lymphadenopathie vor

Blutbild: Leukozyten 13,3 x 10⁹/l, Hämoglobin 94 g/l, Thrombozyten 333 x 10⁹/l, abnorme Lymphozyten 4 %

- Knochenmarkmorphologie: 80,2 % unreife Lymphoblasten (Blasten)

Immunphänotypisierung: 74,19 % der Zellen sind maligne B-Vorläuferzellen, die CD45dim, CD19, CD9, CD22, CD81, CD58, cCD79a, CD38 und HLA-DR exprimieren und teilweise cIgM exprimieren. Diagnose: B-ALL (Prä-B-Stadium)

- Fusionsgen: MLL-ENL-positiv, Philadelphia-Chromosom-ähnliches (Ph-ähnliches) Screening negativ

- Chromosom: 46, XX, t(11;19)(q23;p13), del(20)(q12) [3]/46, XX [7]

Die Chemotherapie mit dem VDLD-Regime führte initial nach einem Monat zu einer immunologischen Remission; der quantitative PCR-Wert für MLL-ENL lag bei 0,026 %.

Die Chemotherapie wurde gemäß pädiatrischem Protokoll fortgesetzt, die quantitative PCR für MLL-ENL war nach dem 4. Zyklus 0. Die Chemotherapie wurde weitergeführt.

März 2020: Immunologische Resterkrankung im Knochenmark 0,35 %, quantitative MLL-ENL-PCR 0,53 %, was auf eine Tendenz zum Rezidiv hindeutet. Die Familie lehnte eine Transplantation ab. Die Chemotherapie wurde über drei Zyklen fortgesetzt.

- Juli 2020: Vollständiger Rückfall des Knochenmarks.

11. November 2020: Intrathekale Chemotherapie, immunologische Resterkrankung im Liquor 66 %, Diagnose einer ZNS-Leukämie. Zweimalige Wiederholung der intrathekalen Chemotherapie, Liquor negativ.

- 31. Dezember 2020: Aufnahme in unser Krankenhaus.

Blutbild: Leukozyten 3,99 x 10^9/L, Hämoglobin 66 g/L, Thrombozyten 57 x 10^9/L

- Anzahl der Blasten im peripheren Blut: 69 %

- Knochenmarkmorphologie: 90 % unreife Lymphoblasten (Blasten)

- Immunphänotypisierung: 84,07 % der Zellen exprimieren CD38, CD19, CD81dim, cCD79a, HLA-DR, cIgM, CD22, CD123, exprimieren teilweise CD24, CD15dim, was auf maligne unreife B-Lymphoblasten hinweist.

- Fusionsgen: MLL-ENL-Fusionsgen positiv, quantitative PCR 44,419 %

- Genetische Mutation: KMT2D-Mutation positiv (Keimbahnursprung)

- Chromosomenkaryotyp: 46, XX, del(1)(p36.1), del(1)(q31q42), del(11)(q13), t(11;19)(q23;p13.3), add(14)(q34), -17, +mar [7]/46, idem, t(3;16)(p21;p13.3) [1]/46, XX [13]

- PET-CT: Diffuser Stoffwechselanstieg im gesamten Skelett und Knochenmark, hoher Verdacht auf ein Leukämie-Rezidiv; Splenomegalie mit erhöhtem Stoffwechsel, wahrscheinlich im Zusammenhang mit einer Leukämie.

- Es wurde einmal eine Lumbalpunktion mit intrathekaler Chemotherapie durchgeführt; bei den Untersuchungen des Liquors wurden keine Auffälligkeiten festgestellt.

Behandlung:

- Nach zwei Wochen VLP-Chemotherapie betrug der Anteil peripherer Blutblasten am 18. Januar 5 %.

- 25. Januar: 91 % Blasten im peripheren Blut, behandelt mit Chemotherapie mit CTX, Ara-C und 6-MP.

- 3. Februar: 22 % Blasten im peripheren Blut.

- 4. Februar: Entnahme von 50 ml autologem peripherem Blut für die CD19-CART-Zellkultur.

- MTX 1 g, FC-Chemotherapie (Flu 15 mg täglich über 3 Tage, CTX 0,12 g täglich über 3 Tage).

- 13. Februar (vor der Infusion): Die Knochenmarkmorphologie zeigt 87,5 % Blasten, die Durchflusszytometrie zeigt 79,4 % maligne Blasten.

- Quantitative Analyse des MLL-ENL-Fusionsgens: 42,639%.

- 14. Februar: Infusion von CAR-T-Zellen in einer Dosis von 5 x 10^5/kg.

- Nebenwirkungen im Zusammenhang mit der CAR-T-Zelltherapie: Zytokin-Freisetzungssyndrom Grad 1 (Fieber), keine Neurotoxizität.

- Tag 20 nach der Infusion: Der Blutausstrich zeigt eine Tumorproliferation, der Anteil der CAR-T-Zellen beträgt 0,07 %.

- Ineffektive CAR-T-Zelltherapie.

- 8. März 2021: Blutbild: Leukozyten 38,55 x 10^9/L, Hämoglobin 65 g/L, Thrombozyten 71,60 x 10^9/L.

- Periphere Blutblasten: 83%. Autologes peripheres Blut, 60ml für CD19/CD22 duale CAR-T-Zellkultur entnommen.

- Wurde mit Cytarabin und Dexamethason behandelt, um die Tumorlast zu kontrollieren.

- 18. März: FC-Chemotherapie (Flu 15 mg täglich x 3 Tage, CTX 0,12 g täglich x 3 Tage).

- 22. März (vor der Infusion): Blutbild: Leukozyten 0,42 x 10^9/L, Hämoglobin 93,70 g/L, Thrombozyten 33,6 x 10^9/L. Morphologie des peripheren Blutes: 6 % Blasten.

- Knochenmarkmorphologie: 91 % Blasten. Rest im Knochenmark: 88,61 % Zellen, die CD38, CD19, cCD79a, CD81 und CD22 exprimieren, was auf maligne unreife B-Lymphoblasten hinweist.

- Quantitative Analyse des MLL-ENL-Fusionsgens: 62,894%.

- Chromosomenkaryotypanalyse: 46, XX, del(1)(p36.1), del(11)(q13), t(11;19)(q23;p13.3), add(14)(q34), -17, +mar [2]/46, XX, del(1)(p36.1), del(1)(q31q42), del(11)(q13), t(11;19)(q23;p13.3), add(14)(q34).

- 23. März: Infusion von CAR-T-Zellen in einer Dosis von 3 x 10^5/kg.

- Ab dem 26. März: Anhaltend hohes Fieber und anschließend Entwicklung eines systemischen Ödems.

- 29. März: Morphologie des peripheren Blutes: 92 % Blasten; erhöhte Transaminasen und Bilirubinwerte.

- 2. April: Beginn von Krampfanfällen, Behandlung mit Diazepam.

- 2. April (Tag 10): Beginn der Methylprednisolon-Behandlung für 3 Tage.

- CRS-Reaktion: Grad 3, CRES: Grad 3.

- 8. April (Tag 16): Die Knochenmarkuntersuchung zeigt eine vollständige morphologische Remission, die Durchflusszytometrie ist negativ für maligne Blasten; quantitative Analyse des MLL-ENL-Fusionsgens: 0.