Acute lymfatische leukemie (B-ALL)-02

Kenmerken van de casus:

- 19 mei 2019: Diagnose acute B-cel lymfoblastische leukemie (B-ALL)

- Presenteerde zich met meerdere hoofdhuidgezwellen en lymfadenopathie

- Bloedonderzoek: WBC 13,3 x 10^9/L, HGB 94 g/L, PLT 333 x 10^9/L, abnormale lymfocyten 4%

- Morfologie van het beenmerg: 80,2% onrijpe lymfoblasten (blasten)

- Immunofenotypering: 74,19% van de cellen zijn maligne B-lijn voorlopercellen die CD45dim, CD19, CD9, CD22, CD81, CD58, cCD79a, CD38 en HLA-DR tot expressie brengen, en gedeeltelijk cIgM tot expressie brengen. Diagnose: B-ALL (Pre-B-stadium)

- Fusiegen: MLL-ENL positief, Philadelphia-chromosoom-achtig (Ph-achtig) screening negatief

- Chromosoom: 46, XX, t(11;19)(q23;p13), del(20)(q12) [3]/46, XX [7]

- De VDLD-chemotherapie leidde aanvankelijk tot immunologische remissie na 1 maand, MLL-ENL kwantitatieve PCR 0,026%.

- Voortgezette chemotherapie volgens pediatrisch protocol, MLL-ENL kwantitatieve PCR 0 na de 4e cyclus. Verdere chemotherapie voortgezet.

- Maart 2020: Immunologische restziekte in het beenmerg 0,35%, kwantitatieve PCR voor MLL-ENL 0,53%, wat wijst op een terugval. Familie weigerde transplantatie. Voortgezette chemotherapie gedurende 3 cycli.

- Juli 2020: Volledige terugval van het beenmerg.

- 11 november 2020: Intrathecale chemotherapie, immunologische restziekte in de liquor cerebrospinalis 66%, diagnose: leukemie van het centrale zenuwstelsel. Intrathecale chemotherapie tweemaal herhaald, liquor cerebrospinalis negatief.

- 31 december 2020: Opgenomen in ons ziekenhuis.

- Bloedonderzoek: WBC 3,99 x 10^9/L, HGB 66 g/L, PLT 57 x 10^9/L

- Aantal blastcellen in het perifere bloed: 69%

- Morfologie van het beenmerg: 90% onrijpe lymfoblasten (blasten)

- Immunofenotypering: 84,07% van de cellen expresseren CD38, CD19, CD81dim, cCD79a, HLA-DR, cIgM, CD22, CD123, en gedeeltelijk CD24, CD15dim, wat duidt op maligne onrijpe B-lymfoblasten.

- Fusiegen: MLL-ENL fusiegen positief, kwantitatieve PCR 44,419%

- Genetische mutatie: KMT2D-mutatie positief (kiembaanmutatie)

- Chromosoomkaryotype: 46, XX, del(1)(p36.1), del(1)(q31q42), del(11)(q13), t(11;19)(q23;p13.3), add(14)(q34), -17, +mar [7]/46, idem, t(3;16)(p21;p13.3) [1]/46, XX [13]

- PET-CT: Diffuse metabole toename in het gehele skelet en beenmerg, sterk vermoeden van terugkeer van leukemie; splenomegalie met verhoogde stofwisseling, waarschijnlijk gerelateerd aan leukemie.

- Er is eenmaal een lumbaalpunctie en intrathecale chemotherapie uitgevoerd; er werden geen afwijkingen gevonden bij liquoronderzoek.

Behandeling:

- Twee weken VLP-chemotherapie, 5% blastcellen in het perifere bloed op 18 januari.

- 25 januari: Perifeer bloedblasten 91%, behandeld met CTX, Ara-C, 6-MP chemotherapie.

- 3 februari: Perifeer bloedblasten 22%.

- 4 februari: Afname van 50 ml autoloog perifeer bloed voor CD19-CART-celkweek.

- MTX 1 g, FC chemotherapie (Flu 15 mg per dag gedurende 3 dagen, CTX 0,12 g per dag gedurende 3 dagen).

- 13 februari (vóór de infusie): Beenmergmorfologie toont 87,5% blasten, flowcytometrie toont 79,4% kwaadaardige blasten.

- Kwantitatieve analyse van het MLL-ENL-fusiegen: 42,639%.

- 14 februari: Toediening van CART-cellen in een dosis van 5 x 10^5/kg.

- Bijwerkingen gerelateerd aan CAR-T-therapie: CRS graad 1 (koorts), geen neurotoxiciteit.

- Dag 20 na infusie: Bloeduitstrijkje toont tumorproliferatie, CART-celpercentage 0,07%.

- Ineffectieve CART-celtherapie.

- 8 maart 2021: Bloedonderzoek: WBC 38,55 x 10^9/L, HGB 65 g/L, PLT 71,60 x 10^9/L.

- Blastcellen uit perifeer bloed: 83%. Autoloog perifeer bloed (60 ml) afgenomen voor CD19/CD22 duale CART-celkweek.

- Behandeld met cytarabine en dexamethason om de tumorgrootte te beheersen.

- 18 maart: FC-chemotherapie (Flu 15 mg per dag gedurende 3 dagen, CTX 0,12 g per dag gedurende 3 dagen).

- 22 maart (vóór de infusie): Bloedonderzoek: WBC 0,42 x 10^9/L, HGB 93,70 g/L, PLT 33,6 x 10^9/L. Morfologie van perifeer bloed: 6% blasten.

- Morfologie van het beenmerg: 91% blasten. Restcellen in het beenmerg: 88,61% cellen die CD38, CD19, cCD79a, CD81 en CD22 tot expressie brengen, wat duidt op maligne onrijpe B-lymfoblasten.

- Kwantitatieve analyse van het MLL-ENL-fusiegen: 62,894%.

- Chromosoomkaryotypeanalyse: 46, XX, del(1)(p36.1), del(11)(q13), t(11;19)(q23;p13.3), add(14)(q34), -17, +mar [2]/46, XX, del(1)(p36.1), del(1)(q31q42), del(11)(q13), t(11;19)(q23;p13.3), add(14)(q34).

- 23 maart: Toediening van CART-cellen in een dosis van 3 x 10^5/kg.

- Vanaf 26 maart: Aanhoudend hoge koorts en vervolgens systemisch oedeem.

- 29 maart: Morfologie van het perifere bloed: 92% blasten; verhoogde transaminasen en bilirubine.

- 2 april: Aanvang van epileptische aanvallen, behandeld met diazepam.

- 2 april (dag 10): Gestart met een behandeling met methylprednisolon gedurende 3 dagen.

- CRS-reactie: Graad 3, CRES: Graad 3.

- 8 april (dag 16): Beenmergonderzoek toont volledige morfologische remissie, flowcytometrie negatief voor maligne blasten; kwantitatieve analyse van het MLL-ENL-fusiegen: 0.