Leucemie limfoblastică acută (LLA-B)-02

Caracteristicile cazului:

- 19 mai 2019: Diagnosticată cu leucemie limfoblastică acută cu celule B (LLA-B)

- Prezentat cu multiple mase ale scalpului și limfadenopatie

- Analize sanguine: leucocite 13,3 x 10^9/L, hemoglobină 94 g/L, limfocite anormale 333 x 10^9/L, limfocite anormale 4%

- Morfologia măduvei osoase: 80,2% limfoblaste imature (blaste)

- Imunofenotipare: 74,19% dintre celule sunt celule precursoare maligne din linia B care exprimă CD45dim, CD19, CD9, CD22, CD81, CD58, cCD79a, CD38, HLA-DR, exprimând parțial cIgM. Diagnostic: LAL-B (stadiul Pre-B)

- Genă de fuziune: MLL-ENL pozitiv, screening negativ pentru cromozomul Philadelphia (Ph-like)

- Cromozom: 46, XX, t(11;19)(q23;p13), del(20)(q12) [3]/46, XX [7]

- Chimioterapia cu regim VDLD a obținut inițial remisie imunologică după 1 lună, PCR cantitativă MLL-ENL 0,026%

- Chimioterapie continuată conform protocolului pediatric, PCR cantitativă MLL-ENL 0 după al 4-lea ciclu. Chimioterapie suplimentară a fost continuată.

- Martie 2020: Boală reziduală imunologică a măduvei osoase 0,35%, PCR cantitativă MLL-ENL 0,53%, indicând o tendință spre recidivă. Familia a refuzat transplantul. Chimioterapia a continuat timp de 3 cicluri.

- Iulie 2020: Recidivă completă a măduvei osoase.

- 11 noiembrie 2020: Chimioterapie intratecală, boală reziduală imunologică în LCR 66%, diagnosticat cu leucemie a sistemului nervos central. Chimioterapie intratecală repetată de două ori, LCR negativ.

- 31 decembrie 2020: Internat în spitalul nostru.

- Analize sanguine: leucocite 3,99 x 10^9/L, hemoglobină 66 g/L, limfocite 57 x 10^9/L

- Număr de blaști din sângele periferic: 69%

- Morfologia măduvei osoase: 90% limfoblaste imature (blaste)

- Imunofenotipare: 84,07% dintre celule exprimă CD38, CD19, CD81dim, cCD79a, HLA-DR, cIgM, CD22, CD123, exprimă parțial CD24, CD15dim, indicând limfoblaste B imature maligne.

- Genă de fuziune: genă de fuziune MLL-ENL pozitivă, PCR cantitativă 44,419%

- Mutație genetică: mutație KMT2D pozitivă (origine germinală)

- Cariotip cromozomial: 46, XX, del(1)(p36.1), del(1)(q31q42), del(11)(q13), t(11;19)(q23;p13.3), add(14)(q34), -17, +mar [7]/46, idem, t(3;16)(p21;p13.3) [1]/46, XX [13]

- PET-CT: Creștere metabolică difuză în întreaga cavitate scheletică și a măduvei osoase, suspiciune ridicată de recurență leucemică; splenomegalie cu metabolism crescut, probabil cu implicarea leucemiei.

- S-a efectuat puncție lombară și chimioterapie intratecală o singură dată, fără a se constata anomalii la testele legate de LCR.

Tratament:

Două săptămâni de chimioterapie VLP, blaști în sângele periferic 5% pe 18 ianuarie.

- 25 ianuarie: Blaști în sângele periferic 91%, tratați cu chimioterapie CTX, Ara-C, 6-MP.

- 3 februarie: Blaști în sângele periferic 22%.

- 4 februarie: Recoltarea a 50 ml de sânge periferic autolog pentru cultura de celule CD19-CART.

- MTX 1g, chimioterapie FC (gripă 15 mg zilnic x 3 zile, CTX 0,12 g zilnic x 3 zile).

- 13 februarie (înainte de perfuzie): Morfologia măduvei osoase arată 87,5% blaști, citometria în flux arată 79,4% blaști malign.

- Analiza cantitativă a genei de fuziune MLL-ENL: 42,639%.

- 14 februarie: Infuzie de celule CART la o doză de 5 x 10^5/kg.

- Reacții adverse legate de CAR-T: CRS de gradul 1 (febră), fără neurotoxicitate.

- Ziua 20 după perfuzie: Frotiul de sânge arată proliferare tumorală, proporția de celule CART 0,07%.

- Terapie celulară CART ineficientă.

- 8 martie 2021: Analize de sânge: leucocite 38,55 x 10^9/L, hemoglobină 65g/L, limfom prostatic 71,60 x 10^9/L.

- Blaști din sângele periferic: 83%. S-au recoltat 60 ml de sânge periferic autolog pentru cultura celulară duală CART CD19/CD22.

- Tratat cu citarabină și dexametazonă pentru controlul încărcăturii tumorale.

- 18 martie: chimioterapie FC (antigripală 15 mg zilnic x 3 zile, CTX 0,12 g zilnic x 3 zile).

- 22 martie (înainte de perfuzie): Analize sanguine de rutină: leucocite 0,42 x 10^9/L, hemoglobină 93,70g/L, limfocite plasmatice 33,6 x 10^9/L. Morfologie a sângelui periferic: 6% blaști.

- Morfologia măduvei osoase: 91% blaști. Reziduu în măduva osoasă: 88,61% celule care exprimă CD38, CD19, cCD79a, CD81, CD22, indicând limfoblaste B imature maligne.

- Analiza cantitativă a genei de fuziune MLL-ENL: 62,894%.

- Analiza cariotipului cromozomial: 46, XX, del(1)(p36.1), del(11)(q13), t(11;19)(q23;p13.3), add(14)(q34), -17, +mar [2]/46, XX, del(1)(p36.1), del(1)(q31q42), del(11)(q13), t(11;19)(q23;p13.3), add(14)(q34).

- 23 martie: Infuzie de celule CART la o doză de 3 x 10^5/kg.

- Începând cu 26 martie: Febră mare persistentă și ulterior edem sistemic dezvoltat.

- 29 martie: Morfologie a sângelui periferic: 92% blaști; transaminaze și bilirubină crescute.

- 2 aprilie: Debutul convulsiilor, tratate cu diazepam.

- 2 aprilie (ziua 10): Am început tratamentul cu metilprednisolon timp de 3 zile.

- Reacție CRS: Gradul 3, CRES: Gradul 3.

- 8 aprilie (ziua 16): Evaluarea măduvei osoase arată remisie morfologică completă, citometrie în flux negativă pentru blaști maligni; analiza cantitativă a genei de fuziune MLL-ENL: 0.