Leukemia Limfoblastik Akut (B-ALL)-02

Karakteristik Kasus:

- 19 Mei 2019: Didiagnosis menderita leukemia limfoblastik sel B akut (B-ALL)

- Pasien menunjukkan beberapa benjolan di kulit kepala dan limfadenopati

- Pemeriksaan darah rutin: WBC 13,3 x 10^9/L, HGB 94 g/L, PLT 333 x 10^9/L, limfosit abnormal 4%

- Morfologi sumsum tulang: 80,2% limfoblas imatur (blast)

- Imunofenotipe: 74,19% sel merupakan sel prekursor garis keturunan B ganas yang mengekspresikan CD45dim, CD19, CD9, CD22, CD81, CD58, cCD79a, CD38, HLA-DR, dan sebagian mengekspresikan cIgM. Diagnosis: B-ALL (stadium Pra-B)

- Gen fusi: MLL-ENL positif, skrining mirip kromosom Philadelphia (Ph-like) negatif

- Kromosom: 46, XX, t(11;19)(q23;p13), del(20)(q12) [3]/46, XX [7]

- Kemoterapi regimen VDLD awalnya mencapai remisi imunologis setelah 1 bulan, PCR kuantitatif MLL-ENL 0,026%

- Kemoterapi dilanjutkan sesuai protokol pediatrik, PCR kuantitatif MLL-ENL 0 setelah siklus ke-4. Kemoterapi selanjutnya dilanjutkan.

- Maret 2020: Penyakit residual imunologis sumsum tulang 0,35%, PCR kuantitatif MLL-ENL 0,53%, menunjukkan kecenderungan kekambuhan. Keluarga menolak transplantasi. Kemoterapi dilanjutkan selama 3 siklus.

- Juli 2020: Sumsum tulang mengalami kekambuhan secara menyeluruh.

- 11 November 2020: Kemoterapi intratekal, penyakit residual imunologis cairan serebrospinal 66%, didiagnosis leukemia sistem saraf pusat. Kemoterapi intratekal diulang dua kali, cairan serebrospinal menjadi negatif.

- 31 Desember 2020: Dirawat di rumah sakit kami.

- Pemeriksaan darah rutin: WBC 3,99 x 10^9/L, HGB 66 g/L, PLT 57 x 10^9/L

- Jumlah blast dalam darah tepi: 69%

- Morfologi sumsum tulang: 90% limfoblas imatur (blast)

- Imunofenotipe: 84,07% sel mengekspresikan CD38, CD19, CD81dim, cCD79a, HLA-DR, cIgM, CD22, CD123, sebagian mengekspresikan CD24, CD15dim, menunjukkan limfoblas B imatur ganas.

- Gen fusi: Gen fusi MLL-ENL positif, PCR kuantitatif 44,419%

- Mutasi genetik: Mutasi KMT2D positif (berasal dari garis keturunan)

- Kariotipe kromosom: 46, XX, del(1)(p36.1), del(1)(q31q42), del(11)(q13), t(11;19)(q23;p13.3), add(14)(q34), -17, +mar [7]/46, idem, t(3;16)(p21;p13.3) [1]/46, XX [13]

- PET-CT: Peningkatan metabolisme difus di seluruh rongga tulang dan sumsum tulang, kecurigaan tinggi terhadap kekambuhan leukemia; splenomegali dengan peningkatan metabolisme, kemungkinan terkait leukemia.

- Melakukan pungsi lumbal dan kemoterapi intratekal satu kali, tidak ditemukan kelainan pada tes terkait cairan serebrospinal.

Perlakuan:

- Dua minggu kemoterapi VLP, blast darah tepi 5% pada 18 Januari.

- 25 Januari: Sel blast darah tepi 91%, diobati dengan kemoterapi CTX, Ara-C, 6-MP.

- 3 Februari: Blast darah tepi 22%.

- 4 Februari: Pengambilan 50 ml darah tepi autologus untuk kultur sel CD19-CART.

- MTX 1g, kemoterapi FC (Flu 15mg setiap hari selama 3 hari, CTX 0,12g setiap hari selama 3 hari).

- 13 Februari (sebelum infus): Morfologi sumsum tulang menunjukkan 87,5% blast, sitometri aliran menunjukkan 79,4% blast ganas.

- Analisis kuantitatif gen fusi MLL-ENL: 42,639%.

- 14 Februari: Infusi sel CART dengan dosis 5 x 10^5/kg.

- Efek samping terkait CAR-T: CRS Tingkat 1 (demam), tidak ada neurotoksisitas.

- Hari ke-20 pasca-infusi: Apusan darah menunjukkan proliferasi tumor, proporsi sel CART 0,07%.

- Terapi sel CART yang tidak efektif.

- 8 Maret 2021: Pemeriksaan darah rutin: WBC 38,55 x 10^9/L, HGB 65g/L, PLT 71,60 x 10^9/L.

- Sel blast darah tepi: 83%. Darah tepi autologus dikumpulkan sebanyak 60 ml untuk kultur sel CART ganda CD19/CD22.

- Diobati dengan sitarabin dan deksametason untuk mengendalikan beban tumor.

- 18 Maret: Kemoterapi FC (Flu 15mg setiap hari selama 3 hari, CTX 0,12g setiap hari selama 3 hari).

- 22 Maret (sebelum infus): Pemeriksaan darah rutin: WBC 0,42 x 10^9/L, HGB 93,70 g/L, PLT 33,6 x 10^9/L. Morfologi darah tepi: 6% blast.

- Morfologi sumsum tulang: 91% blast. Sisa di sumsum tulang: 88,61% sel yang mengekspresikan CD38, CD19, cCD79a, CD81, CD22, menunjukkan limfoblas B imatur ganas.

- Analisis kuantitatif gen fusi MLL-ENL: 62,894%.

- Analisis kariotipe kromosom: 46, XX, del(1)(p36.1), del(11)(q13), t(11;19)(q23;p13.3), add(14)(q34), -17, +mar [2]/46, XX, del(1)(p36.1), del(1)(q31q42), del(11)(q13), t(11;19)(q23;p13.3), add(14)(q34).

- 23 Maret: Infusi sel CART dengan dosis 3 x 10^5/kg.

- Mulai 26 Maret: Demam tinggi yang terus-menerus dan kemudian berkembang menjadi edema sistemik.

- 29 Maret: Morfologi darah tepi: 92% blast; transaminase dan bilirubin meningkat.

- 2 April: Timbulnya kejang, diobati dengan diazepam.

- 2 April (Hari ke-10): Memulai pengobatan metilprednisolon selama 3 hari.

- Reaksi CRS: Tingkat 3, CRES: Tingkat 3.

- 8 April (Hari ke-16): Evaluasi sumsum tulang menunjukkan remisi morfologis lengkap, sitometri aliran negatif untuk blast ganas; analisis kuantitatif gen fusi MLL-ENL: 0.