Akutní lymfoblastická leukémie (B-ALL)-02

Charakteristika pouzdra:

- 19. května 2019: Diagnostikována akutní B-buněčná lymfoblastická leukémie (B-ALL)

- Projevuje se mnohočetnými masy na pokožce hlavy a lymfadenopatií

- Krevní test: Leukocyty 13,3 x 10^9/l, HGB 94 g/l, PLT 333 x 10^9/l, abnormální lymfocyty 4 %

- Morfologie kostní dřeně: 80,2 % nezralých lymfoblastů (blastů)

- Imunofenotypizace: 74,19 % buněk jsou maligní prekurzorové buňky B-linie exprimující CD45dim, CD19, CD9, CD22, CD81, CD58, cCD79a, CD38, HLA-DR, částečně exprimující cIgM. Diagnóza: B-ALL (pre-B stadium)

- Fúzní gen: MLL-ENL pozitivní, screening genu podobného chromozomu Philadelphia (Ph-like) negativní

- Chromozom: 46, XX, t(11;19)(q23;p13), del(20)(q12) [3]/46, XX [7]

- Chemoterapie s VDLD režimem zpočátku dosáhla imunologické remise po 1 měsíci, kvantitativní PCR MLL-ENL 0,026 %

- Pokračování v chemoterapii dle pediatrického protokolu, kvantitativní PCR MLL-ENL 0 po 4. cyklu. Další chemoterapie pokračovala.

- Březen 2020: Imunologická reziduální choroba kostní dřeně 0,35 %, kvantitativní PCR MLL-ENL 0,53 %, což naznačuje trend k relapsu. Rodina transplantaci odmítla. Pokračování v chemoterapii po dobu 3 cyklů.

- Červenec 2020: Kostní dřeň komplexně relabovala.

- 11. listopadu 2020: Intrathekální chemoterapie, imunologická reziduální choroba v mozkomíšním moku 66 %, diagnostikována leukémie centrálního nervového systému. Intrathekální chemoterapie dvakrát opakovaná, mozkomíšní mok negativní.

- 31. prosince 2020: Přijat do naší nemocnice.

- Krevní test: Leukocyty 3,99 x 10^9/l, HGB 66 g/l, PLT 57 x 10^9/l

- Počet blastů v periferní krvi: 69 %

- Morfologie kostní dřeně: 90 % nezralých lymfoblastů (blastů)

- Imunofenotypizace: 84,07 % buněk exprimuje CD38, CD19, CD81dim, cCD79a, HLA-DR, cIgM, CD22, CD123, částečně exprimuje CD24, CD15dim, což naznačuje maligní nezralé B lymfoblasty.

- Fúzní gen: pozitivní fúzní gen MLL-ENL, kvantitativní PCR 44,419 %

- Genetická mutace: pozitivní mutace KMT2D (původ ze zárodečné linie)

- Karyotyp chromozomu: 46, XX, del(1)(p36.1), del(1)(q31q42), del(11)(q13), t(11;19)(q23;p13.3), add(14)(q34), -17, +mar [7]/46, idem, t(3;16)(p21;p13.3) [1]/46, XX [13]

- PET-CT: Difúzní metabolický nárůst v celé kostře a kostní dřeni, vysoké podezření na recidivu leukémie; splenomegalie se zvýšeným metabolismem, pravděpodobně s leukémií.

- Jednou provedena lumbální punkce a intrathekální chemoterapie, v testech souvisejících s mozkomíšním mokem nebyly zjištěny žádné abnormality.

Zacházení:

- Dva týdny chemoterapie VLP, blasty v periferní krvi 5 %, 18. ledna.

- 25. ledna: Blasty v periferní krvi 91 %, léčeno chemoterapií CTX, Ara-C, 6-MP.

- 3. února: Výbuchy v periferní krvi 22 %.

- 4. února: Odběr 50 ml autologní periferní krve pro kultivaci buněk CD19-CART.

- MTX 1g, chemoterapie FC (chřipka 15mg denně x 3 dny, CTX 0,12g denně x 3 dny).

- 13. února (před infuzí): Morfologie kostní dřeně ukazuje 87,5 % blastů, průtoková cytometrie ukazuje 79,4 % maligních blastů.

- Kvantitativní analýza fúzního genu MLL-ENL: 42,639 %.

- 14. února: Infuze buněk CART v dávce 5 x 10^5/kg.

- Nežádoucí účinky související s CAR-T: CRS 1. stupně (horečka), žádná neurotoxicita.

- 20. den po infuzi: Krevní nátěr ukazuje proliferaci nádoru, podíl buněk CART 0,07 %.

- Neúčinná buněčná terapie CART.

- 8. března 2021: Krevní testy: Leukocyty 38,55 x 10^9/l, HGB 65g/l, PLT 71,60 x 10^9/l.

- Blasty v periferní krvi: 83 %. Autologní periferní krev odebraná v objemu 60 ml pro duální CART buněčnou kulturu CD19/CD22.

- Léčen cytarabinem a dexamethasonem ke kontrole nádorové zátěže.

- 18. března: chemoterapie FC (Flu 15 mg denně x 3 dny, CTX 0,12 g denně x 3 dny).

- 22. března (před infuzí): Krevní test: Leukocyty 0,42 x 10^9/l, HGB 93,70 g/l, PLT 33,6 x 10^9/l. Morfologie periferní krve: 6 % blastů.

- Morfologie kostní dřeně: 91 % blastů. Zbytky v kostní dřeni: 88,61 % buněk exprimujících CD38, CD19, cCD79a, CD81, CD22, což naznačuje maligní nezralé B lymfoblasty.

- Kvantitativní analýza fúzního genu MLL-ENL: 62,894 %.

- Analýza karyotypu chromozomů: 46, XX, del(1)(p36.1), del(11)(q13), t(11;19)(q23;p13.3), add(14)(q34), -17, +mar [2]/46, XX, del(1)(p36.1), del(1)(q31q42), del(11)(q13), t(11;19)(q23;p13.3), add(14)(q34).

- 23. března: Infuze buněk CART v dávce 3 x 10^5/kg.

- Od 26. března: Přetrvávající vysoká horečka a následně se rozvinul systémový edém.

- 29. března: Morfologie periferní krve: 92 % blastů; zvýšené transaminázy a bilirubin.

- 2. dubna: Nástup záchvatů, léčených diazepamem.

- 2. dubna (10. den): Zahájena léčba methylprednisolonem po dobu 3 dnů.

- Reakce CRS: stupeň 3, CRES: stupeň 3.

- 8. dubna (den 16): Vyšetření kostní dřeně ukazuje kompletní morfologickou remisi, průtoková cytometrie negativní na maligní blasty; kvantitativní analýza fúzního genu MLL-ENL: 0.