Leucèmia limfoblàstica aguda (LLA-B)-02

Característiques del cas:

- 19 de maig de 2019: Diagnosticada amb leucèmia limfoblàstica aguda de cèl·lules B (LLA-B)

- Presentació amb múltiples masses al cuir cabellut i limfadenopatia

- Anàlisi sanguínia: leucòcits 13,3 x 10^9/L, hemoglobina 94 g/L, limfòcits translúcids 333 x 10^9/L, limfòcits anormals 4%

- Morfologia de la medul·la òssia: 80,2% de limfoblasts immadurs (blasts)

- Immunofenotipificació: el 74,19% de les cèl·lules són cèl·lules precursores malignes del llinatge B que expressen CD45dim, CD19, CD9, CD22, CD81, CD58, cCD79a, CD38, HLA-DR, i expressen parcialment cIgM. Diagnòstic: LLA-B (estadi pre-B)

- Gen de fusió: MLL-ENL positiu, negatiu a la prova de cromosoma similar a Filadèlfia (Ph-like)

- Cromosoma: 46, XX, t(11;19)(q23;p13), del(20)(q12) [3]/46, XX [7]

- La quimioteràpia amb règim VDLD va aconseguir inicialment una remissió immunològica després d'1 mes, PCR quantitativa de MLL-ENL 0,026%

- Quimioteràpia continuada segons el protocol pediàtric, PCR quantitativa MLL-ENL 0 després del 4t cicle. Quimioteràpia addicional continuada.

- Març de 2020: Malaltia residual immunològica de medul·la òssia 0,35%, PCR quantitativa MLL-ENL 0,53%, cosa que indica una tendència a la recaiguda. La família va rebutjar el trasplantament. Quimioteràpia continuada durant 3 cicles.

- Juliol de 2020: Recaiguda completa de la medul·la òssia.

- 11 de novembre de 2020: Quimioteràpia intratecal, malaltia residual immunològica del LCR 66%, diagnosticat amb leucèmia del sistema nerviós central. Quimioteràpia intratecal repetida dues vegades, LCR va resultar negatiu.

- 31 de desembre de 2020: Ingressat al nostre hospital.

- Anàlisi sanguínia: leucòcits 3,99 x 10^9/L, hemoglobina 66 g/L, plasma sanguini 57 x 10^9/L

- Recompte de blastos en sang perifèrica: 69%

- Morfologia de la medul·la òssia: 90% limfoblasts immadurs (blasts)

- Immunofenotipificació: el 84,07% de les cèl·lules expressen CD38, CD19, CD81dim, cCD79a, HLA-DR, cIgM, CD22, CD123, expressen parcialment CD24, CD15dim, cosa que indica limfoblasts B immadurs malignes.

- Gen de fusió: gen de fusió MLL-ENL positiu, PCR quantitativa 44,419%

- Mutació genètica: mutació KMT2D positiva (origen germinal)

- Cariotip cromosòmic: 46, XX, del(1)(p36.1), del(1)(q31q42), del(11)(q13), t(11;19)(q23;p13.3), add(14)(q34), -17, +mar [7]/46, ídem, t(3;16)(p21;p13.3) [1]/46, XX [13]

- PET-TC: Augment metabòlic difús a tota la cavitat esquelètica i medul·lar, alta sospita de recurrència de leucèmia; esplenomegàlia amb augment del metabolisme, probablement amb leucèmia.

- Es va realitzar una punció lumbar i quimioteràpia intratecal una vegada, no es van trobar anomalies en les proves relacionades amb el LCR.

Tractament:

- Dues setmanes de quimioteràpia VLP, blastos a la sang perifèrica del 5% el 18 de gener.

- 25 de gener: 91% de blasts a la sang perifèrica, tractats amb quimioteràpia CTX, Ara-C i 6-MP.

- 3 de febrer: 22% de blastos a la sang perifèrica.

- 4 de febrer: Recollida de 50 ml de sang perifèrica autòloga per al cultiu de cèl·lules CD19-CART.

- MTX 1 g, quimioteràpia FC (grip 15 mg diaris x 3 dies, CTX 0,12 g diaris x 3 dies).

- 13 de febrer (abans de la infusió): la morfologia de la medul·la òssia mostra un 87,5% de blasts, la citometria de flux mostra un 79,4% de blasts malignes.

- Anàlisi quantitativa del gen de fusió MLL-ENL: 42,639%.

- 14 de febrer: Infusió de cèl·lules CART a una dosi de 5 x 10^5/kg.

- Efectes adversos relacionats amb CAR-T: CRS de grau 1 (febre), sense neurotoxicitat.

- Dia 20 després de la infusió: el frotis de sang mostra proliferació tumoral, proporció de cèl·lules CART 0,07%.

- Teràpia cel·lular CART ineficaç.

- 8 de març de 2021: Anàlisi sanguínia: leucòcits 38,55 x 10^9/L, hemoglobina 65 g/L, plasma sanguini 71,60 x 10^9/L.

- Blast de sang perifèrica: 83%. Sang perifèrica autòloga recollida 60 ml per al cultiu de cèl·lules CART dual CD19/CD22.

- Tractat amb citarabina i dexametasona per controlar la càrrega tumoral.

- 18 de març: quimioteràpia FC (grip 15 mg diaris x 3 dies, CTX 0,12 g diaris x 3 dies).

- 22 de març (abans de la infusió): Anàlisi sanguínia de rutina: leucòcits 0,42 x 10^9/L, hemoglobina 93,70 g/L, plasma sanguini 33,6 x 10^9/L. Morfologia de la sang perifèrica: 6% de blasts.

- Morfologia de la medul·la òssia: 91% de blasts. Residu a la medul·la òssia: 88,61% de cèl·lules que expressen CD38, CD19, cCD79a, CD81, CD22, cosa que indica limfoblasts B immadurs malignes.

- Anàlisi quantitativa del gen de fusió MLL-ENL: 62,894%.

- Anàlisi del cariotip cromosòmic: 46, XX, del(1)(p36.1), del(11)(q13), t(11;19)(q23;p13.3), add(14)(q34), -17, +mar [2]/46, XX, del(1)(p36.1), del(1)(q31q42), del(11)(q13), t(11;19)(q23;p13.3), add(14)(q34).

- 23 de març: Infusió de cèl·lules CART a una dosi de 3 x 10^5/kg.

- A partir del 26 de març: Febre alta persistent i posteriorment edema sistèmic desenvolupat.

- 29 de març: Morfologia de la sang perifèrica: 92% de blasts; transaminases i bilirubina elevades.

- 2 d'abril: Inici de convulsions, tractades amb diazepam.

- 2 d'abril (dia 10): Vaig començar el tractament amb metilprednisolona durant 3 dies.

- Reacció CRS: Grau 3, CRES: Grau 3.

- 8 d'abril (dia 16): l'avaluació de la medul·la òssia mostra una remissió morfològica completa, citometria de flux negativa per a blasts malignes; anàlisi quantitativa del gen de fusió MLL-ENL: 0.