Akutna limfoblastna leukemija (B-ALL)-02

Karakteristike slučaja:

- 19. svibnja 2019.: Dijagnosticirana akutna limfoblastna leukemija B-stanica (B-ALL)

- Predstavljena s višestrukim masama vlasišta i limfadenopatijom

- Krvna slika: Leukociti 13,3 x 10^9/L, HGB 94 g/L, PLT 333 x 10^9/L, abnormalni limfociti 4%

- Morfologija koštane srži: 80,2% nezrelih limfoblasta (blasta)

- Imunofenotipizacija: 74,19% stanica su maligne prekursorske stanice B-loze koje eksprimiraju CD45dim, CD19, CD9, CD22, CD81, CD58, cCD79a, CD38, HLA-DR, djelomično eksprimirajući cIgM. Dijagnoza: B-ALL (Pre-B stadij)

- Fuzijski gen: MLL-ENL pozitivan, negativan na probir sličan kromosomu Philadelphia (Ph-like)

- Kromosom: 46, XX, t(11;19)(q23;p13), del(20)(q12) [3]/46, XX [7]

- Kemoterapija VDLD režimom u početku je postigla imunološku remisiju nakon 1 mjeseca, kvantitativna PCR MLL-ENL 0,026%

- Nastavak kemoterapije prema pedijatrijskom protokolu, MLL-ENL kvantitativna PCR 0 nakon 4. ciklusa. Daljnja kemoterapija je nastavljena.

- Ožujak 2020.: Imunološka rezidualna bolest koštane srži 0,35%, kvantitativna PCR MLL-ENL 0,53%, što ukazuje na trend prema recidivu. Obitelj je odbila transplantaciju. Kemoterapija je nastavljena 3 ciklusa.

- srpanj 2020.: Koštana srž je doživjela sveobuhvatni recidiv.

- 11. studenog 2020.: Intratekalna kemoterapija, imunološka rezidualna bolest likvora 66%, dijagnosticirana leukemija središnjeg živčanog sustava. Intratekalna kemoterapija ponovljena dva puta, likvor je bio negativan.

- 31. prosinca 2020.: Primljen u našu bolnicu.

- Krvna slika: Leukociti 3,99 x 10^9/L, HGB 66 g/L, PLT 57 x 10^9/L

- Broj blasta u perifernoj krvi: 69%

- Morfologija koštane srži: 90% nezrelih limfoblasta (blasta)

- Imunofenotipizacija: 84,07% stanica eksprimira CD38, CD19, CD81dim, cCD79a, HLA-DR, cIgM, CD22, CD123, djelomično eksprimira CD24, CD15dim, što ukazuje na maligne nezrele B limfoblaste.

- Fuzijski gen: MLL-ENL fuzijski gen pozitivan, kvantitativna PCR 44,419%

- Genetska mutacija: pozitivna mutacija KMT2D (podrijetlo iz zametne linije)

- Kariotip kromosoma: 46, XX, del(1)(p36.1), del(1)(q31q42), del(11)(q13), t(11;19)(q23;p13.3), add(14)(q34), -17, +mar [7]/46, isto, t(3;16)(p21;p13.3) [1]/46, XX [13]

- PET-CT: Difuzno povećanje metabolizma u cijeloj koštanoj šupljini i koštanoj srži, visoka sumnja na recidiv leukemije; splenomegalija s povećanim metabolizmom, vjerojatno uključena leukemija.

- Jednom je obavljena lumbalna punkcija i intratekalna kemoterapija, nisu pronađene abnormalnosti u testovima vezanim uz likvor.

Liječenje:

- Dva tjedna VLP kemoterapije, blasti periferne krvi 5% 18. siječnja.

- 25. siječnja: Blastni ulozi u perifernoj krvi 91%, liječeno CTX-om, Ara-C i 6-MP kemoterapijom.

- 3. veljače: Eksplozije periferne krvi 22%.

- 4. veljače: Uzimanje 50 ml autologne periferne krvi za staničnu kulturu CD19-CART.

- MTX 1g, kemoterapija FC (gripa 15mg dnevno x 3 dana, CTX 0,12g dnevno x 3 dana).

- 13. veljače (prije infuzije): Morfologija koštane srži pokazuje 87,5% blasta, protočna citometrija pokazuje 79,4% malignih blasta.

- Kvantitativna analiza fuzijskog gena MLL-ENL: 42,639%.

- 14. veljače: Infuzija CART stanica u dozi od 5 x 10^5/kg.

- Nuspojave povezane s CAR-T: CRS 1. stupnja (vrućica), bez neurotoksičnosti.

- 20. dan nakon infuzije: Krvni razmaz pokazuje proliferaciju tumora, udio CART stanica 0,07%.

- Neučinkovita CART stanična terapija.

- 8. ožujka 2021.: Krvna slika: Leukociti 38,55 x 10^9/L, HGB 65g/L, PLT 71,60 x 10^9/L.

- Blastni uzorci periferne krvi: 83%. Autologna periferna krv prikupljena je u 60 ml za CD19/CD22 dvostruku CART staničnu kulturu.

- Liječi se citarabinom i deksametazonom za kontrolu tumorskog opterećenja.

- 18. ožujka: FC kemoterapija (gripa 15 mg dnevno x 3 dana, CTX 0,12 g dnevno x 3 dana).

- 22. ožujka (prije infuzije): Krvna slika: Leukociti 0,42 x 10^9/L, HGB 93,70 g/L, PLT 33,6 x 10^9/L. Morfologija periferne krvi: 6% blasta.

- Morfologija koštane srži: 91% blasta. Preostalih 88,61% stanica koje eksprimiraju CD38, CD19, cCD79a, CD81, CD22, što ukazuje na maligne nezrele B limfoblaste.

- Kvantitativna analiza fuzijskog gena MLL-ENL: 62,894%.

- Analiza kariotipa kromosoma: 46, XX, del(1)(p36.1), del(11)(q13), t(11;19)(q23;p13.3), add(14)(q34), -17, +mar [2]/46, XX, del(1)(p36.1), del(1)(q31q42), del(11)(q13), t(11;19)(q23;p13.3), add(14)(q34).

- 23. ožujka: Infuzija CART stanica u dozi od 3 x 10^5/kg.

- Od 26. ožujka nadalje: Uporno visoka temperatura i naknadno razvijeni sistemski edem.

- 29. ožujka: Morfologija periferne krvi: 92% blasta; povišene transaminaze i bilirubin.

- 2. travnja: Pojava napadaja, liječenih diazepamom.

- 2. travnja (10. dan): Započeto je liječenje metilprednizolonom u trajanju od 3 dana.

- CRS reakcija: 3. stupanj, CRES: 3. stupanj.

- 8. travnja (16. dan): Evaluacija koštane srži pokazuje potpunu morfološku remisiju, protočna citometrija negativna za maligne blaste; kvantitativna analiza fuzijskog gena MLL-ENL: 0.