Akūta limfoblastiska leikēmija (B-ALL)-02

Lietas raksturojums:

- 2019. gada 19. maijs: diagnosticēta akūta B šūnu limfoblastiska leikēmija (B-ALL)

- Izpaužas ar vairākiem galvas ādas veidojumiem un limfadenopātiju

- Asins analīzes: leikocīti 13,3 x 10^9/l, hemoglobīns 94 g/l, palpitācijas 333 x 10^9/l, patoloģiski limfocīti 4%

- Kaulu smadzeņu morfoloģija: 80,2% nenobriedušu limfoblastu (blastu)

- Imunofenotipēšana: 74,19% šūnu ir ļaundabīgas B līnijas prekursoršūnas, kas ekspresē CD45dim, CD19, CD9, CD22, CD81, CD58, cCD79a, CD38, HLA-DR, daļēji ekspresējot cIgM. Diagnoze: B-ALL (pirms-B stadija)

- Saplūšanas gēns: MLL-ENL pozitīvs, Filadelfijas hromosomai līdzīgs (Ph-līdzīgs) skrīnings negatīvs

- Hromosoma: 46, XX, t(11;19)(q23;p13), del(20)(q12) [3]/46, XX [7]

- VDLD režīma ķīmijterapija sākotnēji sasniedza imunoloģisku remisiju pēc 1 mēneša, MLL-ENL kvantitatīvā PCR 0,026%

- Turpināt ķīmijterapiju saskaņā ar pediatrisko protokolu, MLL-ENL kvantitatīvā PCR 0 pēc 4. cikla. Turpināt ķīmijterapiju.

- 2020. gada marts: kaulu smadzeņu imunoloģiska atlieku slimība 0,35%, MLL-ENL kvantitatīvā PCR 0,53%, kas norāda uz recidīva tendenci. Ģimene atteicās no transplantācijas. Ķīmijterapija tika turpināta 3 ciklus.

- 2020. gada jūlijs: kaulu smadzeņu recidīvs bija pilnīgs.

- 2020. gada 11. novembris: intratekāla ķīmijterapija, cerebrospinālā šķidruma (CSF) imunoloģiska atlieku slimība 66% pacientu, diagnosticēta centrālās nervu sistēmas leikēmija. Intratekāla ķīmijterapija atkārtota divas reizes, CSF negatīvs.

- 2020. gada 31. decembris: Uzņemts mūsu slimnīcā.

- Asins analīzes: leikocīti 3,99 x 10^9/l, hemoglobīns 66 g/l, trombotiski tauki 57 x 10^9/l

- Perifēro asiņu blastu skaits: 69%

- Kaulu smadzeņu morfoloģija: 90% nenobriedušu limfoblastu (blastu)

- Imunofenotipēšana: 84,07% šūnu ekspresē CD38, CD19, CD81dim, cCD79a, HLA-DR, cIgM, CD22, CD123, daļēji ekspresē CD24, CD15dim, kas norāda uz ļaundabīgiem nenobriedušiem B limfoblastiem.

- Saplūšanas gēns: MLL-ENL saplūšanas gēns pozitīvs, kvantitatīva PCR 44,419%

- Ģenētiska mutācija: pozitīva KMT2D mutācija (dzimumšūnu izcelsme)

- Hromosomu kariotips: 46, XX, del(1)(p36.1), del(1)(q31q42), del(11)(q13), t(11;19)(q23;p13.3), add(14)(q34), -17, +mar [7]/46, tas pats, t(3;16)(p21;p13.3) [1]/46, XX [13]

- PET-DT: difūzs vielmaiņas pieaugums visā skeleta un kaulu smadzeņu dobumā, lielas aizdomas par leikēmijas recidīvu; splenomegālija ar paātrinātu vielmaiņu, iespējams, saistīta ar leikēmiju.

- Vienreiz veikta jostas punkcija un intratekāla ķīmijterapija, cerebrospinālā šķidruma (CSF) testos novirzes netika konstatētas.

Ārstēšana:

- Divas nedēļas pēc VLP ķīmijterapijas, perifēro asiņu blastu līmenis 5% 18. janvārī.

- 25. janvāris: Perifēro asiņu blastu skaits 91%, ārstēšana ar CTX, Ara-C, 6-MP ķīmijterapiju.

- 3. februāris: Perifēro asiņu blastu līmenis ir 22%.

- 4. februāris: 50 ml autologu perifēro asiņu savākšana CD19-CART šūnu kultūrai.

- MTX 1g, FC ķīmijterapija (gripas gadījumā 15mg dienā x 3 dienas, CTX 0,12g dienā x 3 dienas).

- 13. februāris (pirms infūzijas): kaulu smadzeņu morfoloģija uzrāda 87,5 % blastu, plūsmas citometrija uzrāda 79,4 % ļaundabīgu blastu.

- MLL-ENL saplūšanas gēna kvantitatīvā analīze: 42,639%.

- 14. februāris: CART šūnu infūzija ar devu 5 x 10^5/kg.

- Ar CAR-T saistītas blakusparādības: 1. pakāpes CRS (drudzis), bez neirotoksicitātes.

- 20. diena pēc infūzijas: asins uztriepe uzrāda audzēja proliferāciju, CART šūnu īpatsvars 0,07%.

- Neefektīva CART šūnu terapija.

- 2021. gada 8. marts: Asins analīzes: leikocīti 38,55 x 10^9/l, hemoglobīns 65 g/l, tromboze 71,60 x 10^9/l.

- Perifēro asiņu blastu paraugi: 83%. Autologas perifērās asinis, kas savāktas 60 ml CD19/CD22 duālās CART šūnu kultūras veidošanai.

- Ārstē ar citarabīnu un deksametazonu, lai kontrolētu audzēja slodzi.

- 18. marts: FC ķīmijterapija (gripas gadījumā 15 mg dienā x 3 dienas, CTX 0,12 g dienā x 3 dienas).

- 22. marts (pirms infūzijas): Asins analīzes: leikocīti 0,42 x 10^9/l, hemoglobīns 93,70 g/l, palēnina limfocītu skaits 33,6 x 10^9/l. Perifēro asiņu morfoloģija: 6% blastu.

- Kaulu smadzeņu morfoloģija: 91% blastu. Atlikušās kaulu smadzenēs: 88,61% šūnu, kas ekspresē CD38, CD19, cCD79a, CD81, CD22, kas norāda uz ļaundabīgiem nenobriedušiem B limfoblastiem.

- MLL-ENL saplūšanas gēna kvantitatīvā analīze: 62,894%.

- Hromosomu kariotipa analīze: 46, XX, del(1)(p36.1), del(11)(q13), t(11;19)(q23;p13.3), add(14)(q34), -17, +mar [2]/46, XX, del(1)(p36.1), del(1)(q31q42), del(11)(q13), t(11;19)(q23;p13.3), add(14)(q34).

- 23. marts: CART šūnu infūzija ar devu 3 x 10^5/kg.

- Sākot ar 26. martu: pastāvīgi augsts drudzis un vēlāk attīstījusies sistēmiska tūska.

- 29. marts: perifēro asiņu morfoloģija: 92% blastu; paaugstināts transamināžu un bilirubīna līmenis.

- 2. aprīlis: Sākas krampji, ārstēti ar diazepāmu.

- 2. aprīlis (10. diena): uzsākta metilprednizolona terapija 3 dienas.

- CRS reakcija: 3. pakāpe, CRES: 3. pakāpe.

- 8. aprīlis (16. diena): Kaulu smadzeņu izmeklējumos redzama pilnīga morfoloģiska remisija, plūsmas citometrijā ļaundabīgi blasti nav konstatēti; MLL-ENL saplūšanas gēna kvantitatīvā analīze: 0.