Akutna limfoblastna leukemija (B-ALL)-02

Karakteristike slučaja:

- 19. maj 2019: Dijagnosticirana akutna limfoblastna leukemija B-ćelija (B-ALL)

- Predstavljena s višestrukim masama vlasišta i limfadenopatijom

- Krvna slika: Leukociti 13,3 x 10^9/L, HGB 94 g/L, PLT 333 x 10^9/L, abnormalni limfociti 4%

- Morfologija koštane srži: 80,2% nezrelih limfoblasta (blasta)

- Imunofenotipizacija: 74,19% ćelija su maligne prekursorske ćelije B-loze koje eksprimiraju CD45dim, CD19, CD9, CD22, CD81, CD58, cCD79a, CD38, HLA-DR, djelimično eksprimirajući cIgM. Dijagnoza: B-ALL (Pre-B stadij)

- Fuzijski gen: MLL-ENL pozitivan, negativan na skrining sličan Philadelphia hromosomu (Ph-like)

- Hromozom: 46, XX, t(11;19)(q23;p13), del(20)(q12) [3]/46, XX [7]

- Kemoterapija VDLD režimom je inicijalno postigla imunološku remisiju nakon 1 mjeseca, MLL-ENL kvantitativna PCR 0,026%

- Nastavak hemoterapije prema pedijatrijskom protokolu, MLL-ENL kvantitativna PCR 0 nakon 4. ciklusa. Dalja hemoterapija je nastavljena.

- Mart 2020: Imunološka rezidualna bolest koštane srži 0,35%, kvantitativna PCR MLL-ENL 0,53%, što ukazuje na trend ka recidivu. Porodica je odbila transplantaciju. Kemoterapija je nastavljena 3 ciklusa.

- Juli 2020: Koštana srž je doživjela sveobuhvatni relaps.

- 11. novembar 2020.: Intratekalna hemoterapija, imunološka rezidualna bolest u cerebrospinalnoj tečnosti 66%, dijagnosticirana leukemija centralnog nervnog sistema. Intratekalna hemoterapija ponovljena dva puta, cerebrospinalna tečnost je bila negativna.

- 31. decembar 2020: Primljen u našu bolnicu.

- Krvna slika: Leukociti 3,99 x 10^9/L, HGB 66 g/L, PLT 57 x 10^9/L

- Broj blasta u perifernoj krvi: 69%

- Morfologija koštane srži: 90% nezrelih limfoblasta (blasta)

- Imunofenotipizacija: 84,07% ćelija eksprimira CD38, CD19, CD81dim, cCD79a, HLA-DR, cIgM, CD22, CD123, djelimično eksprimira CD24, CD15dim, što ukazuje na maligne nezrele B limfoblaste.

- Fuzijski gen: MLL-ENL fuzijski gen pozitivan, kvantitativna PCR 44,419%

- Genetska mutacija: pozitivna mutacija KMT2D (porijeklo iz germinativne linije)

- Kariotip hromosoma: 46, XX, del(1)(p36.1), del(1)(q31q42), del(11)(q13), t(11;19)(q23;p13.3), add(14)(q34), -17, +mar [7]/46, isto, t(3;16)(p21;p13.3) [1]/46, XX [13]

- PET-CT: Difuzno povećanje metabolizma u cijelom skeletu i koštanoj srži, visoka sumnja na recidiv leukemije; splenomegalija sa povećanim metabolizmom, vjerovatno uključena u leukemiju.

- Jednom urađena lumbalna punkcija i intratekalna hemoterapija, nisu pronađene abnormalnosti u testovima vezanim za likvor.

Liječenje:

- Dvije sedmice VLP hemoterapije, blasti u perifernoj krvi 5% 18. januara.

- 25. januar: Blastni preoci u perifernoj krvi 91%, liječeni CTX, Ara-C, 6-MP hemoterapijom.

- 3. februar: Eksplozije periferne krvi 22%.

- 4. februar: Uzimanje 50 ml autologne periferne krvi za kulturu CD19-CART ćelija.

- MTX 1g, FC hemoterapija (gripa 15mg dnevno x 3 dana, CTX 0,12g dnevno x 3 dana).

- 13. februar (prije infuzije): Morfologija koštane srži pokazuje 87,5% blasta, protočna citometrija pokazuje 79,4% malignih blasta.

- Kvantitativna analiza fuzijskog gena MLL-ENL: 42,639%.

- 14. februar: Infuzija CART ćelija u dozi od 5 x 10^5/kg.

- Neželjeni efekti povezani sa CAR-T: CRS (groznica) 1. stepena, bez neurotoksičnosti.

- 20. dan nakon infuzije: Razmaz krvi pokazuje proliferaciju tumora, udio CART ćelija 0,07%.

- Neefikasna CART ćelijska terapija.

- 8. mart 2021.: Krvna slika: Leukociti 38,55 x 10^9/L, HGB 65g/L, PLT 71,60 x 10^9/L.

- Blastni uzorci periferne krvi: 83%. Autologna periferna krv prikupljena je u 60 ml za CD19/CD22 dvostruku CART ćelijsku kulturu.

- Liječen citarabinom i deksametazonom za kontrolu tumorskog opterećenja.

- 18. mart: FC hemoterapija (Flu 15 mg dnevno x 3 dana, CTX 0,12 g dnevno x 3 dana).

- 22. mart (prije infuzije): Krvna slika: Leukociti 0,42 x 10^9/L, HGB 93,70g/L, PLT 33,6 x 10^9/L. Morfologija periferne krvi: 6% blasta.

- Morfologija koštane srži: 91% blasta. Zaostalo u koštanoj srži: 88,61% ćelija koje eksprimiraju CD38, CD19, cCD79a, CD81, CD22, što ukazuje na maligne nezrele B limfoblaste.

- Kvantitativna analiza fuzijskog gena MLL-ENL: 62,894%.

- Analiza kariotipa hromosoma: 46, XX, del(1)(p36.1), del(11)(q13), t(11;19)(q23;p13.3), add(14)(q34), -17, +mar [2]/46, XX, del(1)(p36.1), del(1)(q31q42), del(11)(q13), t(11;19)(q23;p13.3), add(14)(q34).

- 23. mart: Infuzija CART ćelija u dozi od 3 x 10^5/kg.

- Od 26. marta nadalje: Uporno visoka temperatura i naknadno razvijeni sistemski edem.

- 29. mart: Morfologija periferne krvi: 92% blasta; povišene transaminaze i bilirubin.

- 2. april: Početak napadaja, liječenih diazepamom.

- 2. april (10. dan): Započeta je terapija metilprednizolonom u trajanju od 3 dana.

- CRS reakcija: Stepen 3, CRES: Stepen 3.

- 8. april (16. dan): Evaluacija koštane srži pokazuje potpunu morfološku remisiju, protočna citometrija negativna na maligne blaste; kvantitativna analiza fuzijskog gena MLL-ENL: 0.