Bệnh bạch cầu cấp dòng lympho (B-ALL)-02

Đặc điểm của ca bệnh:

- Ngày 19 tháng 5 năm 2019: Được chẩn đoán mắc bệnh bạch cầu cấp dòng tế bào B (B-ALL)

- Biểu hiện lâm sàng: Nhiều khối u trên da đầu và hạch bạch huyết sưng to.

- Kết quả xét nghiệm máu thường quy: Bạch cầu 13,3 x 10^9/L, Hemoglobin 94 g/L, Tiểu cầu 333 x 10^9/L, tế bào lympho bất thường 4%

- Hình thái tủy xương: 80,2% tế bào lympho non (tế bào non)

- Phân tích kiểu hình miễn dịch: 74,19% tế bào là tế bào tiền thân ác tính dòng B biểu hiện CD45dim, CD19, CD9, CD22, CD81, CD58, cCD79a, CD38, HLA-DR, biểu hiện một phần cIgM. Chẩn đoán: B-ALL (giai đoạn tiền B)

- Gen hợp nhất: MLL-ENL dương tính, sàng lọc nhiễm sắc thể giống Philadelphia (Ph-like) âm tính

- Nhiễm sắc thể: 46, XX, t(11;19)(q23;p13), del(20)(q12) [3]/46, XX [7]

- Phác đồ hóa trị VDLD ban đầu đạt được sự thuyên giảm miễn dịch sau 1 tháng, PCR định lượng MLL-ENL 0,026%.

- Tiếp tục hóa trị theo phác đồ nhi khoa, xét nghiệm PCR định lượng MLL-ENL cho kết quả 0 sau chu kỳ thứ 4. Tiếp tục hóa trị liệu.

- Tháng 3 năm 2020: Bệnh tồn dư miễn dịch tủy xương 0,35%, PCR định lượng MLL-ENL 0,53%, cho thấy xu hướng tái phát. Gia đình từ chối ghép tủy. Tiếp tục hóa trị liệu trong 3 chu kỳ.

- Tháng 7 năm 2020: Bệnh tủy xương tái phát toàn diện.

- Ngày 11 tháng 11 năm 2020: Hóa trị nội tủy, bệnh lý tồn dư miễn dịch trong dịch não tủy 66%, chẩn đoán mắc bệnh bạch cầu hệ thần kinh trung ương. Lặp lại hóa trị nội tủy hai lần, kết quả xét nghiệm dịch não tủy âm tính.

- Ngày 31 tháng 12 năm 2020: Nhập viện.

- Kết quả xét nghiệm máu thường quy: Bạch cầu 3,99 x 10^9/L, Hemoglobin 66 g/L, Tiểu cầu 57 x 10^9/L

- Số lượng tế bào non trong máu ngoại vi: 69%

- Hình thái tủy xương: 90% là tế bào lymphoblast chưa trưởng thành (tế bào non)

- Phân tích kiểu hình miễn dịch: 84,07% tế bào biểu hiện CD38, CD19, CD81dim, cCD79a, HLA-DR, cIgM, CD22, CD123, biểu hiện một phần CD24, CD15dim, cho thấy đây là các tế bào lymphoblast B chưa trưởng thành ác tính.

- Gen hợp nhất: Gen hợp nhất MLL-ENL dương tính, PCR định lượng 44,419%

- Đột biến gen: Dương tính với đột biến KMT2D (nguồn gốc từ tế bào mầm)

- Bộ nhiễm sắc thể: 46, XX, del(1)(p36.1), del(1)(q31q42), del(11)(q13), t(11;19)(q23;p13.3), add(14)(q34), -17, +mar [7]/46, idem, t(3;16)(p21;p13.3) [1]/46, XX [13]

- PET-CT: Tăng chuyển hóa lan tỏa toàn bộ khoang xương và tủy xương, nghi ngờ cao tái phát bệnh bạch cầu; lách to kèm tăng chuyển hóa, có khả năng liên quan đến bệnh bạch cầu.

- Đã thực hiện chọc dò tủy sống và hóa trị nội tủy một lần, không phát hiện bất thường nào trong các xét nghiệm liên quan đến dịch não tủy.

Sự đối đãi:

- Hai tuần điều trị hóa trị VLP, tỷ lệ tế bào non trong máu ngoại vi là 5% vào ngày 18 tháng 1.

- Ngày 25 tháng 1: Tế bào non trong máu ngoại vi chiếm 91%, được điều trị bằng hóa trị liệu CTX, Ara-C, 6-MP.

- Ngày 3 tháng 2: Tế bào non trong máu ngoại vi tăng 22%.

- Ngày 4 tháng 2: Thu thập 50ml máu ngoại vi tự thân để nuôi cấy tế bào CD19-CART.

- MTX 1g, hóa trị FC (Flu 15mg mỗi ngày x 3 ngày, CTX 0.12g mỗi ngày x 3 ngày).

- Ngày 13 tháng 2 (trước khi truyền dịch): Hình thái tủy xương cho thấy 87,5% tế bào non, phân tích tế bào học dòng chảy cho thấy 79,4% tế bào non ác tính.

- Phân tích định lượng gen hợp nhất MLL-ENL: 42,639%.

- Ngày 14 tháng 2: Truyền tế bào CART với liều lượng 5 x 10^5/kg.

- Tác dụng phụ liên quan đến CAR-T: Hội chứng giải phóng cytokine độ 1 (sốt), không gây độc thần kinh.

- Ngày thứ 20 sau truyền dịch: Xét nghiệm máu cho thấy khối u tăng sinh, tỷ lệ tế bào CART là 0,07%.

- Liệu pháp tế bào CART không hiệu quả.

- Ngày 8 tháng 3 năm 2021: Xét nghiệm máu thường quy: Bạch cầu 38,55 x 10^9/L, Hemoglobin 65g/L, Tiểu cầu 71,60 x 10^9/L.

- Tế bào non trong máu ngoại vi: 83%. Thu thập 60ml máu ngoại vi tự thân để nuôi cấy tế bào CART kép CD19/CD22.

- Được điều trị bằng cytarabine và dexamethasone để kiểm soát khối u.

- Ngày 18 tháng 3: Hóa trị FC (Flu 15mg mỗi ngày x 3 ngày, CTX 0.12g mỗi ngày x 3 ngày).

- Ngày 22 tháng 3 (trước khi truyền dịch): Xét nghiệm máu thường quy: Bạch cầu 0,42 x 10^9/L, Hemoglobin 93,70 g/L, Tiểu cầu 33,6 x 10^9/L. Hình thái máu ngoại vi: 6% tế bào non.

- Hình thái tủy xương: 91% tế bào non. Tế bào còn lại trong tủy xương: 88,61% tế bào biểu hiện CD38, CD19, cCD79a, CD81, CD22, cho thấy đó là các tế bào lymphoblast B chưa trưởng thành ác tính.

- Phân tích định lượng gen hợp nhất MLL-ENL: 62,894%.

- Phân tích kiểu nhiễm sắc thể: 46, XX, del(1)(p36.1), del(11)(q13), t(11;19)(q23;p13.3), add(14)(q34), -17, +mar [2]/46, XX, del(1)(p36.1), del(1)(q31q42), del(11)(q13), t(11;19)(q23;p13.3), add(14)(q34).

- Ngày 23 tháng 3: Truyền tế bào CART với liều lượng 3 x 10^5/kg.

- Từ ngày 26 tháng 3 trở đi: Sốt cao kéo dài và sau đó xuất hiện phù toàn thân.

- Ngày 29 tháng 3: Kết quả xét nghiệm máu ngoại vi: 92% tế bào non; men gan và bilirubin tăng cao.

- Ngày 2 tháng 4: Khởi phát cơn động kinh, được điều trị bằng diazepam.

- Ngày 2 tháng 4 (Ngày thứ 10): Bắt đầu điều trị bằng methylprednisolone trong 3 ngày.

- Phản ứng CRS: Độ 3, CRES: Độ 3.

- Ngày 8 tháng 4 (Ngày thứ 16): Kết quả đánh giá tủy xương cho thấy thuyên giảm hoàn toàn về mặt hình thái, xét nghiệm tế bào học dòng chảy âm tính với tế bào non ác tính; phân tích định lượng gen hợp nhất MLL-ENL: 0.