มะเร็งเม็ดเลือดขาวชนิดลิมโฟบลาสติกเฉียบพลัน (B-ALL)-02

ลักษณะเฉพาะของกรณี:

- 19 พฤษภาคม 2562: ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นมะเร็งเม็ดเลือดขาวชนิดเฉียบพลันของเซลล์บี (B-ALL)

- พบก้อนเนื้อหลายก้อนที่หนังศีรษะและต่อมน้ำเหลืองโต

- ผลตรวจเลือดทั่วไป: เม็ดเลือดขาว 13.3 x 10^9/ลิตร, ฮีโมโกลบิน 94 กรัม/ลิตร, เกล็ดเลือด 333 x 10^9/ลิตร, ลิมโฟไซต์ผิดปกติ 4%

- ลักษณะทางสัณฐานวิทยาของไขกระดูก: 80.2% เป็นลิมโฟบลาสต์ที่ยังไม่เจริญเต็มที่ (บลาสต์)

- การตรวจวิเคราะห์อิมมูโนฟีโนไทป์: เซลล์ 74.19% เป็นเซลล์ต้นกำเนิดมะเร็งเม็ดเลือดขาวชนิดบี (B-lineage precursor cells) ที่แสดงออก CD45dim, CD19, CD9, CD22, CD81, CD58, cCD79a, CD38, HLA-DR และแสดงออก cIgM บางส่วน การวินิจฉัย: มะเร็งเม็ดเลือดขาวชนิดบี (ระยะก่อนบี)

- ยีนฟิวชั่น: MLL-ENL เป็นบวก, การตรวจคัดกรองโครโมโซมฟิลาเดลเฟีย (Ph-like) เป็นลบ

- โครโมโซม: 46, XX, t(11;19)(q23;p13), del(20)(q12) [3]/46, XX [7]

- การรักษาด้วยเคมีบำบัดสูตร VDLD ทำให้เกิดการหายจากโรคทางภูมิคุ้มกันในระยะเริ่มต้นหลังจาก 1 เดือน โดยตรวจพบ MLL-ENL ด้วยวิธี PCR เชิงปริมาณที่ 0.026%

- ดำเนินการให้เคมีบำบัดต่อตามโปรโตคอลสำหรับเด็ก ผลการตรวจ MLL-ENL quantitative PCR เป็น 0 หลังรอบที่ 4 และดำเนินการให้เคมีบำบัดต่อไป

- มีนาคม 2020: พบเซลล์มะเร็งหลงเหลือในไขกระดูก 0.35% และ MLL-ENL ตรวจพบด้วยวิธี PCR เชิงปริมาณ 0.53% ซึ่งบ่งชี้ถึงแนวโน้มการกลับมาเป็นซ้ำ ครอบครัวปฏิเสธการปลูกถ่ายไขกระดูก จึงทำการรักษาด้วยเคมีบำบัดต่ออีก 3 รอบ

- กรกฎาคม 2563: ไขกระดูกกลับมาเป็นซ้ำอย่างรุนแรง

- 11 พฤศจิกายน 2020: การให้เคมีบำบัดทางไขสันหลัง ตรวจพบเซลล์มะเร็งหลงเหลือในน้ำไขสันหลัง 66% วินิจฉัยว่าเป็นมะเร็งเม็ดเลือดขาวในระบบประสาทส่วนกลาง ให้เคมีบำบัดทางไขสันหลังซ้ำอีกสองครั้ง ผลตรวจน้ำไขสันหลังเป็นลบ

- 31 ธันวาคม 2020: เข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลของเรา

- ผลตรวจเลือดทั่วไป: เม็ดเลือดขาว 3.99 x 10^9/ลิตร, ฮีโมโกลบิน 66 กรัม/ลิตร, เกล็ดเลือด 57 x 10^9/ลิตร

- จำนวนเซลล์เม็ดเลือดขาวชนิดบลาสในเลือดส่วนปลาย: 69%

- ลักษณะทางสัณฐานวิทยาของไขกระดูก: 90% เป็นลิมโฟบลาสต์ที่ยังไม่เจริญเต็มที่ (บลาสต์)

- การตรวจวิเคราะห์อิมมูโนฟีโนไทป์: เซลล์ 84.07% แสดงออก CD38, CD19, CD81dim, cCD79a, HLA-DR, cIgM, CD22, CD123 และแสดงออก CD24, CD15dim บางส่วน ซึ่งบ่งชี้ว่าเป็นเซลล์มะเร็งเม็ดเลือดขาวชนิดบีลิมโฟบลาสต์ที่ยังไม่เจริญเต็มที่

- ยีนลูกผสม: ตรวจพบยีนลูกผสม MLL-ENL ด้วยวิธี PCR เชิงปริมาณ 44.419%

- การกลายพันธุ์ทางพันธุกรรม: พบการกลายพันธุ์ของยีน KMT2D (ต้นกำเนิดจากเซลล์สืบพันธุ์)

- โครโมโซมคาริโอไทป์: 46, XX, del(1)(p36.1), del(1)(q31q42), del(11)(q13), t(11;19)(q23;p13.3), add(14)(q34), -17, +mar [7]/46, idem, t(3;16)(p21;p13.3) [1]/46, XX [13]

- PET-CT: พบการเพิ่มขึ้นของการเผาผลาญอย่างแพร่หลายในโครงกระดูกและโพรงไขกระดูกทั้งหมด บ่งชี้ว่าอาจเป็นการกลับมาของมะเร็งเม็ดเลือดขาว ม้ามโตและมีการเผาผลาญเพิ่มขึ้น ซึ่งอาจเกี่ยวข้องกับมะเร็งเม็ดเลือดขาว

- ทำการเจาะน้ำไขสันหลังและให้เคมีบำบัดทางช่องไขสันหลังไปแล้ว 1 ครั้ง ไม่พบความผิดปกติใดๆ ในการตรวจน้ำไขสันหลัง

การรักษา:

- หลังทำเคมีบำบัดด้วย VLP เป็นเวลา 2 สัปดาห์ พบเซลล์เม็ดเลือดขาวชนิดบลาสท์ในเลือดส่วนปลาย 5% เมื่อวันที่ 18 มกราคม

- 25 มกราคม: เซลล์เม็ดเลือดขาวชนิดบลาสท์ในเลือดส่วนปลาย 91% ได้รับการรักษาด้วยเคมีบำบัด CTX, Ara-C และ 6-MP

- 3 กุมภาพันธ์: เซลล์เม็ดเลือดขาวชนิดบลาสท์ในเลือดส่วนปลาย 22%

- 4 กุมภาพันธ์: เก็บตัวอย่างเลือดจากหลอดเลือดส่วนปลายของผู้ป่วยเองปริมาณ 50 มิลลิลิตร เพื่อนำไปเพาะเลี้ยงเซลล์ CD19-CART

- MTX 1 กรัม, เคมีบำบัด FC (Flu 15 มิลลิกรัมต่อวัน เป็นเวลา 3 วัน, CTX 0.12 กรัมต่อวัน เป็นเวลา 3 วัน)

- 13 กุมภาพันธ์ (ก่อนการให้ยา): การตรวจลักษณะทางสัณฐานวิทยาของไขกระดูกพบเซลล์บลาสท์ 87.5% การตรวจด้วยวิธีโฟลว์ไซโตเมทรีพบเซลล์บลาสท์ที่เป็นมะเร็ง 79.4%

- การวิเคราะห์เชิงปริมาณของยีนฟิวชั่น MLL-ENL: 42.639%

- 14 กุมภาพันธ์: ให้เซลล์ CART ทางหลอดเลือดดำในปริมาณ 5 x 10^5/กก.

- ผลข้างเคียงที่เกี่ยวข้องกับ CAR-T: CRS ระดับ 1 (มีไข้) ไม่มีพิษต่อระบบประสาท

- วันที่ 20 หลังการให้ยา: การตรวจเลือดพบการเจริญเติบโตของเนื้องอก สัดส่วนของเซลล์ CART อยู่ที่ 0.07%

- การรักษาด้วยเซลล์ CART ไม่ได้ผล

- 8 มีนาคม 2564: ผลตรวจเลือดทั่วไป: เม็ดเลือดขาว 38.55 x 10^9/ลิตร, ฮีโมโกลบิน 65 กรัม/ลิตร, เกล็ดเลือด 71.60 x 10^9/ลิตร

- เซลล์เม็ดเลือดขาวชนิดบลาสท์จากเลือดส่วนปลาย: 83% เก็บเลือดส่วนปลายของผู้ป่วยเอง 60 มล. เพื่อเพาะเลี้ยงเซลล์ CD19/CD22 dual CART

- ได้รับการรักษาด้วยยาไซทาราบีนและเดกซาเมทาโซนเพื่อควบคุมขนาดของเนื้องอก

- 18 มีนาคม: การรักษาด้วยเคมีบำบัด FC (Flu 15 มก. ทุกวัน เป็นเวลา 3 วัน, CTX 0.12 กรัม ทุกวัน เป็นเวลา 3 วัน)

- 22 มีนาคม (ก่อนการให้ยา): ผลตรวจเลือดทั่วไป: เม็ดเลือดขาว 0.42 x 10^9/ลิตร, ฮีโมโกลบิน 93.70 กรัม/ลิตร, เกล็ดเลือด 33.6 x 10^9/ลิตร ลักษณะทางสัณฐานวิทยาของเม็ดเลือดในเลือดส่วนปลาย: บลาสท์ 6%

- ลักษณะทางสัณฐานวิทยาของไขกระดูก: 91% เป็นเซลล์บลาสท์ ส่วนที่เหลือในไขกระดูก: 88.61% เป็นเซลล์ที่แสดงออก CD38, CD19, cCD79a, CD81, CD22 ซึ่งบ่งชี้ว่าเป็นเซลล์ลิมโฟบลาสท์บีที่ยังไม่เจริญเต็มที่และเป็นมะเร็ง

- การวิเคราะห์เชิงปริมาณของยีนฟิวชั่น MLL-ENL: 62.894%

- การวิเคราะห์คาริโอไทป์ของโครโมโซม: 46, XX, del(1)(p36.1), del(11)(q13), t(11;19)(q23;p13.3), add(14)(q34), -17, +mar [2]/46, XX, del(1)(p36.1), del(1)(q31q42), del(11)(q13), t(11;19)(q23;p13.3), add(14)(q34).

- 23 มีนาคม: ให้เซลล์ CART ทางหลอดเลือดดำในปริมาณ 3 x 10^5/กก.

- ตั้งแต่วันที่ 26 มีนาคมเป็นต้นไป: มีไข้สูงต่อเนื่อง และต่อมาเกิดอาการบวมน้ำทั่วร่างกาย

- 29 มีนาคม: ลักษณะทางสัณฐานวิทยาของเม็ดเลือดส่วนปลาย: เซลล์บลาสท์ 92%; ระดับเอนไซม์ทรานส์อะมิเนสและบิลิรูบินสูงขึ้น

- 2 เมษายน: เริ่มมีอาการชัก ได้รับการรักษาด้วยยาไดอะซีแพม

- 2 เมษายน (วันที่ 10): เริ่มการรักษาด้วยเมทิลเพรดนิโซโลนเป็นเวลา 3 วัน

- ปฏิกิริยา CRS: ระดับ 3, CRES: ระดับ 3

- 8 เมษายน (วันที่ 16): การตรวจประเมินไขกระดูกแสดงให้เห็นการหายขาดทางสัณฐานวิทยาอย่างสมบูรณ์ การตรวจวิเคราะห์เซลล์ด้วยวิธีโฟลว์ไซโตเมทรีไม่พบเซลล์มะเร็ง การวิเคราะห์เชิงปริมาณยีนฟิวชั่น MLL-ENL: 0