มะเร็งเม็ดเลือดขาวชนิดลิมโฟบลาสติกเฉียบพลัน (B-ALL)-03

คุณสมบัติของเคส:

- ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นมะเร็งเม็ดเลือดขาวชนิดเฉียบพลัน B-cell lymphoblastic leukemia ในช่วงปลายเดือนพฤษภาคม 2563

- ผลตรวจเลือด: เม็ดเลือดขาว 5.14x10^9/ลิตร, ฮีโมโกลบิน 101.60 กรัม/ลิตร, เกล็ดเลือด 6x10^9/ลิตร

- ลักษณะทางสัณฐานวิทยาของไขกระดูก: มีเซลล์น้อยกว่าปกติ โดยมีลิมโฟไซต์ระยะเริ่มต้น 67%

- การวิเคราะห์ด้วยโฟลว์ไซโตเมทรี: เซลล์ 82.28% แสดงออก CD38, HLA-DR, CD19, CD10, CD105, TDT, CD22, cCD79a, แสดงออก CD9 บางส่วน และแสดงออก CD13 อย่างอ่อนๆ

- ผลการตรวจคัดกรองยีนฟิวชั่นเป็นลบ; WT1 57.3%; ไม่พบยีนฟิวชั่นที่เกี่ยวข้องกับ ALL ชนิด PH-like

- ผลการตรวจ FISH: พบการกลายพันธุ์ของยีน TP53

- โครโมโซม: 63-58, XXY, +Y, +1, +del(1)(q41q42), -2, -3, +6, -7, +8, -9, +10, -12, -13, +14, +15, -17, +18, -20, +22(cp16)/46, XY[4]

- ได้รับการรักษาด้วยยา VCDLP จำนวน 2 คอร์ส แต่โรคไม่ทุเลาลง

- การรักษาด้วยสูตร CAM-VL (CTX 2gx2, Arac 200mgx6, 6-MP 100mgx14, VDS 4mgx2, L-ASP 10,000 IUx7) เมื่อวันที่ 22 กรกฎาคม 2563 ยังไม่เข้าสู่ภาวะทุเลา

- ผลการตรวจวิเคราะห์เซลล์ไขกระดูกด้วยวิธีโฟลว์ไซโตเมทรี เมื่อวันที่ 25 กันยายน 2563: เซลล์ 7.35% แสดงออกถึง CD81, CD19, CD10, CD38, CD33 และแสดงออกถึง CD20, CD45 ในระดับอ่อน

- การวิเคราะห์การกลายพันธุ์ของเนื้องอกในเลือด: การกลายพันธุ์ของยีน TP53

- โครโมโซม: 46, XY[20]

- เริ่มการรักษาด้วย CD19-CART แล้ว

- สูตรเคมีบำบัด FC (FLU 62.7 มก. x 4 วัน, CTX 1045 มก. x 2 วัน)

- 1 ตุลาคม 2563: การให้เซลล์ CD19-CART จากผู้ป่วยเองในปริมาณ 4.7x10^7/กก.

- ภาวะ CRS ระดับ 2 ร่วมกับภาวะพิษต่อระบบประสาทระดับ 1 ดีขึ้นหลังการรักษาแบบประคับประคอง

- 29 ตุลาคม 2563: ผลการตรวจชิ้นเนื้อไขกระดูกพบว่าอยู่ในภาวะสงบสมบูรณ์ ไม่พบเซลล์มะเร็งระยะเริ่มต้นจากการตรวจด้วยวิธีโฟลว์ไซโตเมทรี

- 31 ธันวาคม 2020: ไอแห้ง คลื่นไส้ อาเจียน อ่อนเพลียทั่วไป

- ผลตรวจเลือด: เม็ดเลือดขาว 15.53x10^9/ลิตร, ฮีโมโกลบิน 134 กรัม/ลิตร, เกล็ดเลือด 71x10^9/ลิตร

- การเจาะไขกระดูกบ่งชี้ว่าโรคกลับมาเป็นซ้ำ

- 2 มกราคม 2564: เข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลของเรา

- ผลตรวจเลือดทั่วไป: เม็ดเลือดขาว 20.87x10^9/ลิตร, ฮีโมโกลบิน 118.30 กรัม/ลิตร, เกล็ดเลือด 58.60x10^9/ลิตร

- ค่าครีเอตินีน 134 ไมโครโมล/ลิตร, ความดันโลหิตสูงระดับ 3, มีประวัติทางการแพทย์ 4 ปี

- การจำแนกประเภทเม็ดเลือดในเลือดส่วนปลาย: เซลล์ต้นกำเนิด 62%

- การตรวจวิเคราะห์อิมมูโนฟีโนไทป์: 28.48% ของเซลล์ (เซลล์ที่มีนิวเคลียส) แสดงออก CD10, CD38dim, HLA-DR, CD20dim, CD24, CD81, cCD79a, CD22, CD268dim, CD58, แสดงออก CD123, TDT บางส่วน, ไม่แสดงออก CD34, CD19, MPO, CD117, CD13, CD33, CD11b, clgM, CD79b, CD7, cCD3, kappa, lambda ซึ่งบ่งชี้ถึงลิมโฟไซต์บีชนิดดั้งเดิมที่เป็นมะเร็ง

- ผลการวิเคราะห์การกลายพันธุ์ของยีนในเลือด: พบการกลายพันธุ์ TP53 R196P

การรักษา:

- ได้รับเคมีบำบัดแบบ VLP ร่วมกับการรักษาความดันโลหิตสูง การลดระดับครีเอตินิน และการปรับสมดุลความเป็นกรดด่างในร่างกาย

- 19 มกราคม: ผลตรวจเลือดทั่วไปแสดงค่า WBC 1.77x10^9/L, HGB 71g/L, PLT 29.8x10^9/L

- การจำแนกประเภทเลือดส่วนปลาย: ไม่มีลิมโฟไซต์ระยะเริ่มต้น

- ลักษณะทางสัณฐานวิทยาของไขกระดูก: มีเซลล์หนาแน่นมาก (ระดับ V) มีบริเวณที่เป็นระดับ IV กระจายอยู่ โดยมีลิมโฟไซต์ดั้งเดิม 42%

- การวิเคราะห์ด้วยโฟลว์ไซโตเมทรี: เซลล์ 13.91% แสดงออก CD10, cCD79a, CD38, CD81, CD22 แต่ไม่แสดงออก CD20, CD34, CD19 ซึ่งบ่งชี้ว่าเป็นเซลล์ B ต้นกำเนิดที่เป็นมะเร็ง

- แผนภาพโครโมโซม:

- 35,XY,-2,-3,-4,-5,-7,-9,-12,-13,-16,-17,-20[8]/35,XY,+X,-2,-3,-4,-5,-7,-9,-10,-12,-13,-16,-17,-20[1]/36,XY,add(1)(q42),-2,-3,-4,-7,-9,-12,-13,-16,-17,-20[1]/46,XY[20].

- 20 มกราคม: เก็บเซลล์ลิมโฟไซต์เพื่อนำไปเพาะเลี้ยงในเซลล์ CD22-CART

- 21 มกราคม: ทำการเจาะน้ำไขสันหลังและให้เคมีบำบัดทางช่องไขสันหลังเพื่อป้องกันมะเร็งเม็ดเลือดขาวในระบบประสาทส่วนกลาง ผลการตรวจน้ำไขสันหลังไม่พบความผิดปกติใดๆ

- 22 มกราคม: ได้รับเคมีบำบัดด้วยยา Arac, 6MP, L-ASP และ FC (Flu 50 มก. x 3 ครั้ง, CTX 0.5 กรัม x 3 ครั้ง)

- 7 กุมภาพันธ์ (ก่อนการให้ยา): ผลการตรวจโครงสร้างไขกระดูกแสดงให้เห็นว่ามีลิมโฟไซต์ชนิดดั้งเดิม 93%

- การวิเคราะห์ด้วยโฟลว์ไซโตเมทรี: เซลล์ 76.42% แสดงออก CD38, cCD79a, CD22, cbcl-2, CD123, CD10bri, CD24, CD81 แต่ไม่แสดงออก CD4, CD3, CD13+33, CD34, CD20, CD19, CD279 (PD1), CD274 (PDL1) ซึ่งบ่งชี้ว่าเป็นเซลล์ B ต้นกำเนิดที่เป็นมะเร็ง

- เกิดการติดเชื้อที่ผิวหนังและเนื้อเยื่ออ่อน ร่วมกับมีไข้ อาการดีขึ้นหลังการรักษาด้วยยาปฏิชีวนะ

- 9 กุมภาพันธ์: การให้เซลล์ CD22-CART จากผู้ป่วยเอง (5x10^5/กก.)

- ผลข้างเคียงที่เกี่ยวข้องกับ CAR-T: CRS ระดับ 1, มีไข้ในวันที่ 6 โดยมีอุณหภูมิสูงสุด 40°C, ควบคุมอุณหภูมิได้ในวันที่ 10; ไม่มีพิษต่อระบบประสาท

- 11 มีนาคม: การตรวจประเมินไขกระดูกแสดงให้เห็นการหายขาดทางสัณฐานวิทยาอย่างสมบูรณ์ การตรวจวิเคราะห์ด้วยเครื่องฟลูออโรไซโตเมตรีไม่พบเซลล์มะเร็งระยะเริ่มต้น