急性リンパ性白血病（B-ALL）-03

ケースの特徴：

2020年5月末に急性B細胞性リンパ芽球性白血病と診断された。

- 血液検査：白血球数 5.14×10^9/L、ヘモグロビン 101.60g/L、血小板数 6×10^9/L。

骨髄形態：低細胞性で、原始リンパ球が67％を占める。

- フローサイトメトリー：細胞の82.28%がCD38、HLA-DR、CD19、CD10、CD105、TDT、CD22、cCD79aを発現し、CD9を部分的に発現し、CD13を弱く発現する。

- 融合遺伝子スクリーニングは陰性でした。WT1は57.3%でした。PH様ALL関連融合遺伝子は検出されませんでした。

- FISH検査：TP53遺伝子変異陽性。

- 染色体: 63-58、XXY、+Y、+1、+del(1)(q41q42)、-2、-3、+6、-7、+8、-9、+10、-12、-13、+14、+15、-17、+18、-20、+22(cp16)/46、XY[4]。

- VCDLP療法を2コース受けたが、寛解には至らなかった。

- 2020年7月22日にCAM-VL療法（CTX 2g×2、Arac 200mg×6、6-MP 100mg×14、VDS 4mg×2、L-ASP 10,000 IU×7）を開始したが、寛解には至っていない。

- 2020年9月25日の骨髄フローサイトメトリー：細胞の7.35%がCD81、CD19、CD10、CD38、CD33を発現し、CD20、CD45を弱く発現している。

- 血液腫瘍の遺伝子変異解析：TP53遺伝子変異。

- 染色体: 46、XY[20]。

CD19-CART療法を開始した。

- FC療法（FLU 62.7mg x 4日間、CTX 1045mg x 2日間）化学療法。

- 2020年10月1日：自家CD19-CART細胞を4.7×10^7/kgの用量で輸注。

- CRSグレード2（神経毒性グレード1）は、支持療法後に改善した。

- 2020年10月29日：骨髄形態学的検査で完全寛解、フローサイトメトリー検査で悪性原始細胞は認められず。

- 2020年12月31日：乾いた咳、吐き気、嘔吐、全身倦怠感。

- 血液検査：白血球数 15.53×10^9/L、ヘモグロビン 134g/L、血小板数 71×10^9/L。

骨髄穿刺検査で再発が示唆された。

- 2021年1月2日：当院に入院。

- 血液検査：白血球数 20.87×10^9/L、ヘモグロビン 118.30g/L、血小板数 58.60×10^9/L。

クレアチニン値134μmol/L、高血圧ステージ3、既往歴4年。

末梢血の分類：原始細胞が62％。

- 免疫表現型解析: 細胞 (有核細胞) の 28.48% が CD10、CD38dim、HLA-DR、CD20dim、CD24、CD81、cCD79a、CD22、CD268dim、CD58 を発現し、CD123、TDT を部分的に発現し、CD34、CD19、MPO、CD117、CD13、CD33、CD11b、clgM、CD79b、CD7、cCD3、κ、λ を発現せず、悪性原始 B リンパ球を示している。

- 血液腫瘍の遺伝子変異解析：TP53 R196P変異陽性。

処理：

高血圧治療、クレアチニン値低下療法、水分補給によるアルカリ化療法に加え、VLP化学療法を受けた。

- 1月19日：血液検査の結果、白血球数1.77×10⁹/L、ヘモグロビン71g/L、血小板数29.8×10⁹/Lでした。

末梢血分類：原始リンパ球なし。

- 骨髄形態：過形成（グレードV）、グレードIVの局所領域、原始リンパ球42%。

- フローサイトメトリー：細胞の13.91%がCD10、cCD79a、CD38、CD81、CD22を発現し、CD20、CD34、CD19を発現しない。これは悪性原始B細胞を示唆する。

- 染色体核型：

- 35,XY,-2,-3,-4,-5,-7,-9,-12,-13,-16,-17,-20[8]/35,XY,+X,-2,-3,-4,-5,-7,-9,-10,-12,-13,-16,-17,-20[1]/36,XY,add(1)(q42),-2,-3,-4,-7,-9,-12,-13,-16,-17,-20[1]/46,XY[20].

- 1月20日：CD22-CART細胞培養用のリンパ球を採取。

- 1月21日：腰椎穿刺を実施し、中枢神経系白血病予防のため髄腔内化学療法を投与した。脳脊髄液検査では異常は認められなかった。

- 1月22日：Arac、6MP、L-ASPによる化学療法、およびFC（Flu 50mg×3、CTX 0.5g×3）による化学療法を受けた。

- 2月7日（輸液前）：骨髄形態検査では、原始リンパ球が93％認められた。

- フローサイトメトリー：細胞の76.42%がCD38、cCD79a、CD22、cbcl-2、CD123、CD10bri、CD24、CD81を発現し、CD4、CD3、CD13+33、CD34、CD20、CD19、CD279（PD1）、CD274（PDL1）を発現しない。これは悪性原始B細胞を示唆する。

皮膚および軟部組織の感染症を発症し、発熱を伴ったが、抗生物質による治療後に改善した。

- 2月9日：自己CD22-CART細胞輸注（5×10^5/kg）。

- CAR-T関連の副作用：CRSグレード1、6日目に最高体温40℃の発熱、10日目には体温がコントロールされた。神経毒性は認められなかった。

- 3月11日：骨髄検査では形態学的完全寛解が確認され、フローサイトメトリーでは悪性原始細胞は認められなかった。