Akuutti lymfaattinen leukemia (B-ALL)-02

Kotelon ominaisuudet:

- 19. toukokuuta 2019: Diagnosoitu akuutti B-solulymfoblastileukemia (B-ALL)

- Esiintyy useilla päänahan kasvaimilla ja imusolmukkeiden vaurioitumisella

- Verikoe: valkosolut 13,3 x 10^9/l, hemoglobiini 94 g/l, maksan limakalvot 333 x 10^9/l, poikkeavat lymfosyytit 4 %

- Luuytimen morfologia: 80,2 % epäkypsiä lymfoblasteja (blasteja)

- Immunofenotyypitys: 74,19 % soluista on pahanlaatuisia B-linjan kantasoluja, jotka ilmentävät CD45dim-, CD19-, CD9-, CD22-, CD81-, CD58-, cCD79a-, CD38- ja HLA-DR-proteiineja, osittain cIgM-proteiineja. Diagnoosi: B-ALL (Pre-B-vaihe)

- Fuusiogeeni: MLL-ENL-positiivinen, Philadelphia-kromosomin kaltainen (Ph-kromosomin kaltainen) seulonta negatiivinen

- Kromosomi: 46, XX, t(11;19)(q23;p13), del(20)(q12) [3]/46, XX [7]

- VDLD-hoito-kemoterapia saavutti aluksi immunologisen remission 1 kuukauden kuluttua, MLL-ENL kvantitatiivinen PCR 0,026 %

- Kemoterapiaa jatkettiin lastenprotokollan mukaisesti, MLL-ENL-kvantitatiivinen PCR 0 neljännen syklin jälkeen. Kemoterapiaa jatkettiin edelleen.

- Maaliskuu 2020: Luuytimen immunologinen jäännöstauti 0,35 %, MLL-ENL kvantitatiivinen PCR 0,53 %, mikä viittaa uusiutumissuuntaukseen. Perhe kieltäytyi elinsiirrosta. Kemoterapiaa jatkettiin 3 sykliä.

- Heinäkuu 2020: Luuydin uusiutui perusteellisesti.

- 11. marraskuuta 2020: Intratekaalinen kemoterapia, aivo-selkäydinnesteessä immunologinen jäännössairaus 66 %:lla, diagnosoitu keskushermoston leukemia. Intratekaalinen kemoterapia toistettu kahdesti, aivo-selkäydinneste negatiivinen.

- 31. joulukuuta 2020: Sisäänkirjautuminen sairaalaamme.

- Verikoetulokset: valkosolut 3,99 x 10^9/l, hemoglobiini 66 g/l, maksan lipidit 57 x 10^9/l

- Perifeerisen veren blastien määrä: 69 %

- Luuytimen morfologia: 90 % kypsymättömiä lymfoblasteja (blasteja)

- Immunofenotyypitys: 84,07 % soluista ilmentää CD38:aa, CD19:ää, CD81dim:iä, cCD79a:ta, HLA-DR:ää, cIgM:ää, CD22:ta, CD123:a, osittain CD24:ää ja CD15dim:iä, mikä viittaa pahanlaatuisiin, kehittymättömiin B-lymfoblasteihin.

- Fuusiogeeni: MLL-ENL-fuusiogeeni positiivinen, kvantitatiivinen PCR 44,419 %

- Geneettinen mutaatio: KMT2D-mutaatio positiivinen (itusolulinjan alkuperä)

- Kromosomin karyotyyppi: 46, XX, del(1)(p36.1), del(1)(q31q42), del(11)(q13), t(11;19)(q23;p13.3), add(14)(q34), -17, +mar [7]/46, sama kuin t(3;16)(p21;p13.3) [1]/46, XX [13]

- PET-TT: Diffuusi aineenvaihdunnan lisääntyminen koko luustossa ja luuytimessä, vahva epäilys leukemian uusiutumisesta; splenomegalia ja lisääntynyt aineenvaihdunta, todennäköisesti leukemiaan liittyen.

- Tehty kerran lannepunktio ja intratekaalinen kemoterapia, ei poikkeavuuksia aivo-selkäydinnesteeseen liittyvissä testeissä.

Hoito:

- Kaksi viikkoa VLP-kemoterapiaa, perifeerisen veren blastiarvot 5 % 18. tammikuuta.

- 25. tammikuuta: Perifeerisen veren blastisolut 91 %, hoidettu CTX-, Ara-C- ja 6-MP-kemoterapialla.

- 3. helmikuuta: Perifeerisen veren blastiarvot 22 %.

- 4. helmikuuta: 50 ml:n autologisen perifeerisen veren keräys CD19-CART-soluviljelyä varten.

- MTX 1 g, FC-kemoterapia (influenssa 15 mg päivässä 3 päivän ajan, CTX 0,12 g päivässä 3 päivän ajan).

- 13. helmikuuta (ennen infuusiota): Luuytimen morfologia osoittaa 87,5 % blasteja, virtaussytometria osoittaa 79,4 % pahanlaatuisia blasteja.

- MLL-ENL-fuusiogeenin kvantitatiivinen analyysi: 42,639 %.

- 14. helmikuuta: CART-solujen infuusio annoksella 5 x 10^5/kg.

- CAR-T:hen liittyvät haittavaikutukset: asteen 1 krooninen munuaisten vajaatoimintaoireyhtymä (kuume), ei neurotoksisuutta.

- Päivä 20 infuusion jälkeen: Verisively osoittaa kasvaimen lisääntymistä, CART-solujen osuus 0,07 %.

- Tehoton CART-soluhoito.

- 8. maaliskuuta 2021: Verikokeiden tulokset: valkosolut 38,55 x 10^9/l, hemoglobiini 65 g/l, maksan rasva-arvot 71,60 x 10^9/l.

- Perifeerisen veren blastit: 83 %. Autologista perifeeristä verta kerättiin 60 ml CD19/CD22-kaksois-CART-soluviljelyä varten.

- Hoidetaan sytarabiinilla ja deksametasonilla kasvaintaakan hallitsemiseksi.

- 18. maaliskuuta: FC-kemoterapia (influenssa 15 mg päivässä 3 päivän ajan, CTX 0,12 g päivässä 3 päivän ajan).

- 22. maaliskuuta (ennen infuusiota): Verikokeiden tulokset: valkosolut 0,42 x 10^9/l, hemoglobiini 93,70 g/l, palpitaatiohiukkaset 33,6 x 10^9/l. Perifeerisen veren morfologia: 6 % blasteja.

- Luuytimen morfologia: 91 % blasteja. Jäännösluuytimessä: 88,61 % soluja, jotka ilmentävät CD38-, CD19-, cCD79a-, CD81- ja CD22-mutaatioita, mikä viittaa pahanlaatuisiin, kehittymättömiin B-lymfoblasteihin.

- MLL-ENL-fuusiogeenin kvantitatiivinen analyysi: 62,894 %.

- Kromosomikaryotyypin analyysi: 46, XX, del(1)(p36.1), del(11)(q13), t(11;19)(q23;p13.3), add(14)(q34), -17, +mar [2]/46, XX, del(1)(p36.1), del(1)(q31q42), del(11)(q13), t(11;19)(q23;p13.3), add(14)(q34).

- 23. maaliskuuta: CART-solujen infuusio annoksella 3 x 10^5/kg.

- 26. maaliskuuta alkaen: Jatkuva korkea kuume ja myöhemmin kehittynyt systeeminen turvotus.

- 29. maaliskuuta: Perifeerisen veren morfologia: 92 % blasteja; kohonneet transaminaasi- ja bilirubiiniarvot.

- 2. huhtikuuta: Kouristuskohtausten alkaminen, hoidetaan diatsepaamilla.

- 2. huhtikuuta (päivä 10): Aloitettiin metyyliprednisolonihoito 3 päivän ajan.

- Sydäninfarktin oireyhtymä (CRS): aste 3, CRES: aste 3.

- 8. huhtikuuta (päivä 16): Luuytimen tutkimus osoittaa täydellisen morfologisen remission, virtaussytometria negatiivinen pahanlaatuisten blastien suhteen; MLL-ENL-fuusiogeenin kvantitatiivinen analyysi: 0.