Akut Lenfoblastik Lösemi (B-ALL)-02

Vaka Özellikleri:

- 19 Mayıs 2019: Akut B hücreli lenfoblastik lösemi (B-ALL) tanısı konuldu.

- Kafa derisinde çok sayıda kitle ve lenfadenopati ile başvurdu.

- Kan sayımı: Beyaz kan hücreleri (WBC) 13,3 x 10^9/L, Hemoglobin (HGB) 94 g/L, Trombosit (PLT) 333 x 10^9/L, anormal lenfositler %4

- Kemik iliği morfolojisi: %80,2 olgunlaşmamış lenfoblast (blast)

- İmmünofenotipleme: Hücrelerin %74,19'u CD45dim, CD19, CD9, CD22, CD81, CD58, cCD79a, CD38, HLA-DR eksprese eden ve kısmen cIgM eksprese eden malign B-lenfosit öncü hücreleridir. Tanı: B-ALL (Pre-B evresi)

- Füzyon geni: MLL-ENL pozitif, Philadelphia kromozomu benzeri (Ph-like) tarama negatif

- Kromozom: 46, XX, t(11;19)(q23;p13), del(20)(q12) [3]/46, XX [7]

- VDLD rejimi kemoterapisi ile ilk tedaviden 1 ay sonra immünolojik remisyon sağlandı, MLL-ENL kantitatif PCR %0,026

- Pediatrik protokole göre kemoterapiye devam edildi, 4. kürden sonra MLL-ENL kantitatif PCR sonucu 0 çıktı. Kemoterapiye devam edildi.

- Mart 2020: Kemik iliğinde immünolojik kalıntı hastalık %0,35, MLL-ENL kantitatif PCR %0,53, nüks eğilimini gösteriyor. Aile nakli reddetti. Kemoterapiye 3 döngü daha devam edildi.

- Temmuz 2020: Kemik iliği tümörü tamamen nüksetti.

- 11 Kasım 2020: İntratekal kemoterapi, BOS'ta immünolojik kalıntı hastalık %66, merkezi sinir sistemi lösemisi tanısı konuldu. İntratekal kemoterapi iki kez tekrarlandı, BOS negatifleşti.

- 31 Aralık 2020: Hastanemize yatırıldı.

- Kan sayımı: Beyaz kan hücreleri (WBC) 3,99 x 10^9/L, Hemoglobin (HGB) 66 g/L, Trombosit (PLT) 57 x 10^9/L

- Periferik kan blast sayısı: %69

- Kemik iliği morfolojisi: %90 olgunlaşmamış lenfoblast (blast)

- İmmünofenotipleme: Hücrelerin %84,07'si CD38, CD19, CD81dim, cCD79a, HLA-DR, cIgM, CD22, CD123 eksprese ederken, CD24 ve CD15dim'i kısmen eksprese etmektedir; bu da malign olgunlaşmamış B lenfoblastlarını göstermektedir.

- Füzyon geni: MLL-ENL füzyon geni pozitif, kantitatif PCR %44,419

- Genetik mutasyon: KMT2D mutasyonu pozitif (germ hattı kökenli)

- Kromozom karyotipi: 46, XX, del(1)(p36.1), del(1)(q31q42), del(11)(q13), t(11;19)(q23;p13.3), add(14)(q34), -17, +mar [7]/46, idem, t(3;16)(p21;p13.3) [1]/46, XX [13]

- PET-CT: Tüm iskelet ve kemik iliği boşluğunda yaygın metabolik artış, lösemi nüksü şüphesi yüksek; artmış metabolizma ile birlikte splenomegali, muhtemelen lösemiyi içeriyor.

- Bir kez lomber ponksiyon ve intratekal kemoterapi uygulandı, beyin omurilik sıvısı ile ilgili testlerde herhangi bir anormallik bulunmadı.

Tedavi:

- İki haftalık VLP kemoterapi tedavisi sonrasında, 18 Ocak'ta periferik kandaki blast oranı %5'e düştü.

- 25 Ocak: Periferik kan blastları %91, CTX, Ara-C, 6-MP kemoterapi ile tedavi edildi.

- 3 Şubat: Periferik kan blastları %22.

- 4 Şubat: CD19-CART hücre kültürü için 50 ml otolog periferik kan örneği alınması.

- MTX 1g, FC kemoterapi (Flu 15mg günlük x 3 gün, CTX 0.12g günlük x 3 gün).

- 13 Şubat (infüzyon öncesi): Kemik iliği morfolojisi %87,5 blast hücresi, akış sitometrisi ise %79,4 malign blast hücresi olduğunu göstermektedir.

- MLL-ENL füzyon geni kantitatif analizi: %42,639.

- 14 Şubat: 5 x 10^5/kg dozunda CART hücrelerinin infüzyonu.

- CAR-T ile ilgili yan etkiler: 1. derece CRS (ateş), nörotoksisite yok.

- İnfüzyondan 20 gün sonra: Kan yayması tümör çoğalmasını gösteriyor, CART hücre oranı %0,07.

- Etkisiz CART hücre tedavisi.

- 8 Mart 2021: Kan sayımı: Beyaz kan hücreleri (WBC) 38,55 x 10^9/L, Hemoglobin (HGB) 65 g/L, Trombosit (PLT) 71,60 x 10^9/L.

- Periferik kan blastları: %83. CD19/CD22 çift CART hücre kültürü için 60 ml otolog periferik kan toplandı.

- Tümör yükünü kontrol altına almak için sitarabin ve deksametazon ile tedavi uygulandı.

- 18 Mart: FC kemoterapisi (Flu günde 15 mg x 3 gün, CTX günde 0,12 g x 3 gün).

- 22 Mart (infüzyon öncesi): Kan sayımı: Beyaz kan hücreleri 0,42 x 10^9/L, Hemoglobin 93,70 g/L, Trombosit 33,6 x 10^9/L. Periferik kan morfolojisi: %6 blast.

- Kemik iliği morfolojisi: %91 blast. Kemik iliğinde kalan hücreler: CD38, CD19, cCD79a, CD81, CD22 eksprese eden %88,61 oranında hücreler, malign olgunlaşmamış B lenfoblastlarını göstermektedir.

- MLL-ENL füzyon geni kantitatif analizi: %62,894.

- Kromozom karyotip analizi: 46, XX, del(1)(p36.1), del(11)(q13), t(11;19)(q23;p13.3), add(14)(q34), -17, +mar [2]/46, XX, del(1)(p36.1), del(1)(q31q42), del(11)(q13), t(11;19)(q23;p13.3), add(14)(q34).

- 23 Mart: 3 x 10^5/kg dozunda CART hücrelerinin infüzyonu.

- 26 Mart'tan itibaren: Sürekli yüksek ateş ve ardından gelişen sistemik ödem.

- 29 Mart: Periferik kan morfolojisi: %92 blast; transaminaz ve bilirubin düzeyleri yüksek.

- 2 Nisan: Nöbetlerin başlangıcı, diazepam ile tedavi edildi.

- 2 Nisan (10. Gün): 3 gün boyunca metilprednizolon tedavisine başlandı.

- CRS reaksiyonu: 3. derece, CRES: 3. derece.

- 8 Nisan (16. Gün): Kemik iliği değerlendirmesi tam morfolojik remisyonu gösterdi, akış sitometrisi malign blastlar açısından negatif; MLL-ENL füzyon geni kantitatif analizi: 0.