Akútna lymfoblastická leukémia (B-ALL)-02

Charakteristiky prípadu:

- 19. mája 2019: Diagnóza akútnej B-bunkovej lymfoblastickej leukémie (B-ALL)

- Prejavuje sa viacerými útvarmi na pokožke hlavy a lymfadenopatiou

- Krvný test: Leukocyty 13,3 x 10^9/l, HGB 94 g/l, PLT 333 x 10^9/l, abnormálne lymfocyty 4 %

- Morfológia kostnej drene: 80,2 % nezrelých lymfoblastov (blastov)

- Imunofenotypizácia: 74,19 % buniek sú malígne prekurzorové bunky B-línie exprimujúce CD45dim, CD19, CD9, CD22, CD81, CD58, cCD79a, CD38, HLA-DR, čiastočne exprimujúce cIgM. Diagnóza: B-ALL (štádium pred B)

- Fúzny gén: MLL-ENL pozitívny, skríning podobný chromozómu Philadelphia (Ph-like) negatívny

- Chromozóm: 46, XX, t(11;19)(q23;p13), del(20)(q12) [3]/46, XX [7]

- Chemoterapia s VDLD režimom dosiahla imunologickú remisiu po 1 mesiaci, kvantitatívna PCR MLL-ENL 0,026 %

- Pokračovanie v chemoterapii podľa pediatrického protokolu, kvantitatívna PCR MLL-ENL 0 po 4. cykle. Ďalšia chemoterapia pokračovala.

- Marec 2020: Imunologická reziduálna choroba kostnej drene 0,35 %, kvantitatívna PCR MLL-ENL 0,53 %, čo naznačuje trend k relapsu. Rodina odmietla transplantáciu. Pokračovanie v chemoterapii počas 3 cyklov.

- júl 2020: Komplexný relaps kostnej drene.

- 11. novembra 2020: Intratekálna chemoterapia, imunologická reziduálna choroba v mozgovomiechovom moku 66 %, diagnostikovaná leukémia centrálneho nervového systému. Intratekálna chemoterapia opakovaná dvakrát, mozgovomiechový mok bol negatívny.

- 31. decembra 2020: Prijatý do našej nemocnice.

- Krvný test: Leukocyty 3,99 x 10^9/l, HGB 66 g/l, PLT 57 x 10^9/l

- Počet blastov v periférnej krvi: 69 %

- Morfológia kostnej drene: 90 % nezrelých lymfoblastov (blastov)

- Imunofenotypizácia: 84,07 % buniek exprimuje CD38, CD19, CD81dim, cCD79a, HLA-DR, cIgM, CD22, CD123, čiastočne exprimuje CD24, CD15dim, čo naznačuje malígne nezrelé B lymfoblasty.

- Fúzny gén: pozitívny fúzny gén MLL-ENL, kvantitatívna PCR 44,419 %

- Genetická mutácia: pozitívna mutácia KMT2D (pôvod zo zárodočnej línie)

- Karyotyp chromozómu: 46, XX, del(1)(p36.1), del(1)(q31q42), del(11)(q13), t(11;19)(q23;p13.3), add(14)(q34), -17, +mar [7]/46, idem, t(3;16)(p21;p13.3) [1]/46, XX [13]

- PET-CT: Difúzne zvýšenie metabolizmu v celom skelete a kostnej dreni, vysoké podozrenie na recidívu leukémie; splenomegália so zvýšeným metabolizmom, pravdepodobne s leukémiou.

- Raz vykonaná lumbálna punkcia a intratekálna chemoterapia, v testoch súvisiacich s mozgovomiechovým mokom sa nezistili žiadne abnormality.

Liečba:

- Dva týždne chemoterapie VLP, blasty v periférnej krvi 5 % 18. januára.

- 25. januára: Blasty v periférnej krvi 91 %, liečené chemoterapiou CTX, Ara-C, 6-MP.

- 3. februára: Výbuchy v periférnej krvi 22 %.

- 4. februára: Odber 50 ml autológnej periférnej krvi na kultiváciu buniek CD19-CART.

- MTX 1g, chemoterapia FC (chrípka 15mg denne x 3 dni, CTX 0,12g denne x 3 dni).

- 13. február (pred infúziou): Morfológia kostnej drene ukazuje 87,5 % blastov, prietoková cytometria ukazuje 79,4 % malígnych blastov.

- Kvantitatívna analýza fúzneho génu MLL-ENL: 42,639 %.

- 14. február: Infúzia buniek CART v dávke 5 x 10^5/kg.

- Nežiaduce účinky súvisiace s CAR-T: CRS 1. stupňa (horúčka), žiadna neurotoxicita.

- 20. deň po infúzii: Krvný náter ukazuje proliferáciu nádoru, podiel buniek CART 0,07 %.

- Neúčinná bunková terapia CART.

- 8. marca 2021: Krvný test: Leukocyty 38,55 x 10^9/l, HGB 65g/l, PLT 71,60 x 10^9/l.

- Blasty v periférnej krvi: 83 %. 60 ml autológnej periférnej krvi odobratej na duálnu CART bunkovú kultúru CD19/CD22.

- Liečený cytarabínom a dexametazónom na kontrolu nádorovej záťaže.

- 18. marca: chemoterapia FC (chrípka 15 mg denne x 3 dni, CTX 0,12 g denne x 3 dni).

- 22. marca (pred infúziou): Krvný test: Leukocyty 0,42 x 10^9/l, HGB 93,70 g/l, PLT 33,6 x 10^9/l. Morfológia periférnej krvi: 6 % blastov.

- Morfológia kostnej drene: 91 % blastov. Zvyšky v kostnej dreni: 88,61 % buniek exprimujúcich CD38, CD19, cCD79a, CD81, CD22, čo naznačuje malígne nezrelé B lymfoblasty.

- Kvantitatívna analýza fúzneho génu MLL-ENL: 62,894 %.

- Analýza karyotypu chromozómov: 46, XX, del(1)(p36.1), del(11)(q13), t(11;19)(q23;p13.3), add(14)(q34), -17, +mar [2]/46, XX, del(1)(p36.1), del(1)(q31q42), del(11)(q13), t(11;19)(q23;p13.3), add(14)(q34).

- 23. marca: Infúzia buniek CART v dávke 3 x 10^5/kg.

- Od 26. marca: Pretrvávajúca vysoká horúčka a následne vyvinutý systémový edém.

- 29. marca: Morfológia periférnej krvi: 92 % blastov; zvýšené transaminázy a bilirubín.

- 2. apríla: Začiatok záchvatov, liečených diazepamom.

- 2. apríla (10. deň): Začala sa trojdňová liečba metylprednizolónom.

- Reakcia CRS: 3. stupeň, CRES: 3. stupeň.

- 8. apríla (16. deň): Vyhodnotenie kostnej drene preukázalo úplnú morfologickú remisiu, prietoková cytometria negatívna na malígne blasty; kvantitatívna analýza fúzneho génu MLL-ENL: 0.