Ūminė limfoblastinė leukemija (B-ŪLL)-02

Atvejo charakteristikos:

– 2019 m. gegužės 19 d.: diagnozuota ūminė B ląstelių limfoblastinė leukemija (B-ŪLL)

- Pasireiškia daugybiniais galvos odos dariniais ir limfadenopatija

- Kraujo tyrimų rezultatai: leukocitai 13,3 x 10^9/l, hemoglobinas 94 g/l, trombocitopeniniai leukocitai 333 x 10^9/l, nenormalūs limfocitai 4 %.

- Kaulų čiulpų morfologija: 80,2 % nesubrendusių limfoblastų (blastų)

- Imunofenotipavimas: 74,19 % ląstelių yra piktybinės B linijos pirmtakės, ekspresuojančios CD45dim, CD19, CD9, CD22, CD81, CD58, cCD79a, CD38, HLA-DR, iš dalies ekspresuojančios cIgM. Diagnozė: B-ŪLL (pre-B stadija)

- Susiliejimo genas: MLL-ENL teigiamas, Filadelfijos chromosomos tipo (Ph tipo) atrankos rezultatas neigiamas

- Chromosoma: 46, XX, t(11;19)(q23;p13), del(20)(q12) [3]/46, XX [7]

- VDLD režimo chemoterapija iš pradžių pasiekė imunologinę remisiją po 1 mėnesio, MLL-ENL kiekybinė PGR 0,026 %.

- Tęsta chemoterapija pagal pediatrinį protokolą, MLL-ENL kiekybinė PGR po 4 ciklo 0. Tolesnė chemoterapija tęsiama.

- 2020 m. kovas: kaulų čiulpų imunologinė liekamoji liga 0,35 %, MLL-ENL kiekybinė PGR 0,53 %, rodanti recidyvų tendenciją. Šeima atsisakė transplantacijos. Chemoterapija tęsiama 3 ciklus.

– 2020 m. liepa: kaulų čiulpai visiškai atsinaujino.

- 2020 m. lapkričio 11 d.: Intratekalinė chemoterapija, smegenų skysčio imunologinė liekamoji liga 66 %, diagnozuota centrinės nervų sistemos leukemija. Intratekalinė chemoterapija pakartota du kartus, smegenų skystis neigiamas.

- 2020 m. gruodžio 31 d.: Paguldytas į mūsų ligoninę.

- Kraujo tyrimų rezultatai: leukocitai 3,99 x 10^9/l, hemoglobinas 66 g/l, trombocitopeniniai leukocitai 57 x 10^9/l

- Periferinio kraujo blastų skaičius: 69 %

- Kaulų čiulpų morfologija: 90 % nesubrendusių limfoblastų (blastų)

- Imunofenotipavimas: 84,07 % ląstelių ekspresuoja CD38, CD19, CD81dim, cCD79a, HLA-DR, cIgM, CD22, CD123, iš dalies ekspresuoja CD24, CD15dim, o tai rodo piktybinius nesubrendusius B limfoblastus.

- Susiliejimo genas: MLL-ENL susiliejimo geno teigiamas rezultatas, kiekybinė PGR 44,419 %

- Genetinė mutacija: teigiama KMT2D mutacija (gemalinės kilmės)

- Chromosomų kariotipas: 46, XX, del(1)(p36.1), del(1)(q31q42), del(11)(q13), t(11;19)(q23;p13.3), add(14)(q34), -17, +mar [7]/46, identiškas, t(3;16)(p21;p13.3) [1]/46, XX [13]

- PET-KT: difuzinis metabolizmo padidėjimas visame skeleto ir kaulų čiulpų ertmėje, didelis įtarimas dėl leukemijos recidyvo; splenomegalija su padidėjusiu metabolizmu, tikėtina, susijusi su leukemija.

- Vieną kartą atlikta juosmeninė punkcija ir intratekalinė chemoterapija, smegenų skysčio tyrimuose nukrypimų nerasta.

Gydymas:

- Dvi savaitės VLP chemoterapijos, sausio 18 d. periferinio kraujo blastų kiekis 5 %.

– Sausio 25 d.: Periferinio kraujo blastų skaičius – 91 %, gydyta CTX, Ara-C, 6-MP chemoterapija.

– Vasario 3 d.: Periferinio kraujo blastai siekia 22 %.

– Vasario 4 d.: 50 ml autologinio periferinio kraujo surinkimas CD19-CART ląstelių kultūrai.

- MTX 1 g, FC chemoterapija (gripo atveju po 15 mg per parą 3 dienas, CTX po 0,12 g per parą 3 dienas).

- Vasario 13 d. (prieš infuziją): Kaulų čiulpų morfologija rodo 87,5 % blastų, srauto citometrija – 79,4 % piktybinių blastų.

- MLL-ENL susiliejimo geno kiekybinė analizė: 42,639 %.

– Vasario 14 d.: CART ląstelių infuzija 5 x 10^5/kg doze.

- Su CAR-T susijęs nepageidaujamas poveikis: 1 laipsnio CRS (karščiavimas), neurotoksiškumo nėra.

- 20 dieną po infuzijos: kraujo tepinėlis rodo naviko proliferaciją, CART ląstelių dalis 0,07 %.

- Neefektyvi CART ląstelių terapija.

- 2021 m. kovo 8 d.: Kraujo tyrimų rezultatai: leukocitai 38,55 x 10^9/l, hemoglobinas 65 g/l, trombocitopeniniai leukocitai 71,60 x 10^9/l.

- Periferinio kraujo blastai: 83 %. Autologinio periferinio kraujo, paimto 60 ml, CD19/CD22 dvigubos CART ląstelių kultūrai.

- Gydomas citarabinu ir deksametazonu, siekiant kontroliuoti naviko naštą.

– Kovo 18 d.: FC chemoterapija (gripo 15 mg per parą x 3 dienas, CTX 0,12 g per parą x 3 dienas).

– Kovo 22 d. (prieš infuziją): Kraujo tyrimai: leukocitai 0,42 x 10^9/l, hemoglobinas 93,70 g/l, trombocitopeniniai leukocitai 33,6 x 10^9/l. Periferinio kraujo morfologija: 6 % blastų.

- Kaulų čiulpų morfologija: 91 % blastų. Likutis kaulų čiulpuose: 88,61 % ląstelių, ekspresuojančių CD38, CD19, cCD79a, CD81, CD22, o tai rodo piktybinius nesubrendusius B limfoblastus.

- MLL-ENL susiliejimo geno kiekybinė analizė: 62,894 %.

- Chromosomų kariotipo analizė: 46, XX, del(1)(p36.1), del(11)(q13), t(11;19)(q23;p13.3), add(14)(q34), -17, +mar [2]/46, XX, del(1)(p36.1), del(1)(q31q42), del(11)(q13), t(11;19)(q23;p13.3), add(14)(q34).

– Kovo 23 d.: CART ląstelių infuzija 3 x 10^5/kg doze.

– Nuo kovo 26 d.: nuolatinis aukštas karščiavimas ir vėliau išsivystė sisteminė edema.

– Kovo 29 d.: Periferinio kraujo morfologija: 92 % blastų; padidėjęs transaminazių ir bilirubino kiekis.

– Balandžio 2 d.: Prasidėjo traukuliai, gydyta diazepamu.

– Balandžio 2 d. (10 diena): Pradėtas 3 dienų gydymas metilprednizolonu.

- CRS reakcija: 3 laipsnio, CRES: 3 laipsnio.

– Balandžio 8 d. (16 diena): Kaulų čiulpų įvertinimas rodo visišką morfologinę remisiją, tėkmės citometrijos tyrimai piktybinių blastų nerasta; MLL-ENL susiliejimo geno kiekybinė analizė: 0.