Leucemia linfoblástica aguda (LLA-B)-02

Características del caso:

- 19 de mayo de 2019: Diagnosticada con leucemia linfoblástica aguda de células B (LLA-B)

- Presentaba múltiples masas en el cuero cabelludo y linfadenopatía.

- Análisis de sangre: leucocitos 13,3 x 10⁹/L, hemoglobina 94 g/L, plaquetas 333 x 10⁹/L, linfocitos anormales 4%.

- Morfología de la médula ósea: 80,2% de linfoblastos inmaduros (blastos)

- Inmunofenotipado: el 74,19 % de las células son precursoras malignas de linaje B que expresan CD45dim, CD19, CD9, CD22, CD81, CD58, cCD79a, CD38, HLA-DR y expresan parcialmente cIgM. Diagnóstico: LLA-B (estadio pre-B).

- Gen de fusión: MLL-ENL positivo, prueba de detección de cromosoma Filadelfia (tipo Ph) negativa

- Cromosoma: 46, XX, t(11;19)(q23;p13), del(20)(q12) [3]/46, XX [7]

- El régimen de quimioterapia VDLD logró inicialmente la remisión inmunológica después de 1 mes, PCR cuantitativa MLL-ENL 0,026 %

- Se continuó la quimioterapia según el protocolo pediátrico; la PCR cuantitativa MLL-ENL resultó negativa después del cuarto ciclo. Se prosiguió con la quimioterapia.

- Marzo de 2020: Enfermedad residual inmunológica en médula ósea del 0,35 %, PCR cuantitativa MLL-ENL del 0,53 %, lo que indica una tendencia a la recaída. La familia rechazó el trasplante. Se continuó con la quimioterapia durante 3 ciclos.

- Julio de 2020: La médula ósea sufrió una recaída generalizada.

- 11 de noviembre de 2020: Quimioterapia intratecal, enfermedad residual inmunológica en LCR del 66%, diagnóstico de leucemia del sistema nervioso central. Se repitió la quimioterapia intratecal dos veces, el LCR resultó negativo.

- 31 de diciembre de 2020: Ingresado en nuestro hospital.

- Análisis de sangre rutinario: leucocitos 3,99 x 10^9/L, hemoglobina 66 g/L, plaquetas 57 x 10^9/L

- Recuento de blastos en sangre periférica: 69%

- Morfología de la médula ósea: 90% de linfoblastos inmaduros (blastos)

- Inmunofenotipado: el 84,07% de las células expresan CD38, CD19, CD81dim, cCD79a, HLA-DR, cIgM, CD22, CD123, y expresan parcialmente CD24, CD15dim, lo que indica linfoblastos B inmaduros malignos.

- Gen de fusión: gen de fusión MLL-ENL positivo, PCR cuantitativa 44,419%

- Mutación genética: mutación KMT2D positiva (origen en la línea germinal)

- Cariotipo cromosómico: 46, XX, del(1)(p36.1), del(1)(q31q42), del(11)(q13), t(11;19)(q23;p13.3), add(14)(q34), -17, +mar [7]/46, idem, t(3;16)(p21;p13.3) [1]/46, XX [13]

- PET-CT: Aumento metabólico difuso en toda la cavidad esquelética y de la médula ósea, alta sospecha de recurrencia de leucemia; esplenomegalia con aumento del metabolismo, probablemente relacionada con la leucemia.

- Se realizó una punción lumbar y quimioterapia intratecal una vez, sin que se encontraran anomalías en las pruebas relacionadas con el líquido cefalorraquídeo.

Tratamiento:

- Dos semanas de quimioterapia VLP, blastos en sangre periférica del 5% el 18 de enero.

- 25 de enero: 91% de blastos en sangre periférica, tratados con quimioterapia CTX, Ara-C y 6-MP.

- 3 de febrero: Blastos en sangre periférica 22%.

- 4 de febrero: Recolección de 50 ml de sangre periférica autóloga para cultivo de células CD19-CART.

- MTX 1 g, quimioterapia FC (Flu 15 mg diarios durante 3 días, CTX 0,12 g diarios durante 3 días).

- 13 de febrero (antes de la infusión): La morfología de la médula ósea muestra un 87,5 % de blastos, la citometría de flujo muestra un 79,4 % de blastos malignos.

- Análisis cuantitativo del gen de fusión MLL-ENL: 42,639%.

- 14 de febrero: Infusión de células CAR-T a una dosis de 5 x 10^5/kg.

- Efectos adversos relacionados con la terapia CAR-T: Síndrome de liberación de citoquinas de grado 1 (fiebre), sin neurotoxicidad.

- Día 20 posterior a la infusión: El frotis de sangre muestra proliferación tumoral, proporción de células CAR-T del 0,07%.

- Terapia con células CAR-T ineficaz.

- 8 de marzo de 2021: Análisis de sangre rutinario: leucocitos 38,55 x 10^9/L, hemoglobina 65 g/L, plaquetas 71,60 x 10^9/L.

- Blastos de sangre periférica: 83%. Se recolectaron 60 ml de sangre periférica autóloga para el cultivo de células CAR-T duales CD19/CD22.

- Tratado con citarabina y dexametasona para controlar la carga tumoral.

- 18 de marzo: Quimioterapia FC (Flu 15 mg diarios durante 3 días, CTX 0,12 g diarios durante 3 días).

- 22 de marzo (antes de la infusión): Análisis de sangre rutinario: leucocitos 0,42 x 10^9/L, hemoglobina 93,70 g/L, plaquetas 33,6 x 10^9/L. Morfología de sangre periférica: 6 % de blastos.

- Morfología de la médula ósea: 91% de blastos. Residual en la médula ósea: 88,61% de células que expresan CD38, CD19, cCD79a, CD81, CD22, lo que indica linfoblastos B inmaduros malignos.

- Análisis cuantitativo del gen de fusión MLL-ENL: 62,894%.

- Análisis del cariotipo cromosómico: 46, XX, del(1)(p36.1), del(11)(q13), t(11;19)(q23;p13.3), add(14)(q34), -17, +mar [2]/46, XX, del(1)(p36.1), del(1)(q31q42), del(11)(q13), t(11;19)(q23;p13.3), add(14)(q34).

- 23 de marzo: Infusión de células CART a una dosis de 3 x 10^5/kg.

- A partir del 26 de marzo: Fiebre alta persistente y posterior desarrollo de edema sistémico.

- 29 de marzo: Morfología de la sangre periférica: 92% de blastos; transaminasas y bilirrubina elevadas.

- 2 de abril: Inicio de las convulsiones, tratadas con diazepam.

- 2 de abril (Día 10): Se inició el tratamiento con metilprednisolona durante 3 días.

- Reacción CRS: Grado 3, CRES: Grado 3.

- 8 de abril (Día 16): La evaluación de la médula ósea muestra remisión morfológica completa, citometría de flujo negativa para blastos malignos; análisis cuantitativo del gen de fusión MLL-ENL: 0.