Äge lümfoblastne leukeemia (B-ALL)-02

Juhtumi omadused:

- 19. mai 2019: Diagnoositud äge B-rakuline lümfoblastne leukeemia (B-ALL)

- Esineb mitmete peanaha masside ja lümfadenopaatiaga

- Vereanalüüsid: leukotsüütide arv 13,3 x 10^9/l, hemoglobiinisisaldus 94 g/l, maksa lipoproteiinid 333 x 10^9/l, ebanormaalsed lümfotsüüdid 4%

- Luuüdi morfoloogia: 80,2% ebaküpsed lümfoblastid (blastid)

- Immunofenotüüpimine: 74,19% rakkudest on pahaloomulised B-liini eellasrakud, mis ekspresseerivad CD45dim, CD19, CD9, CD22, CD81, CD58, cCD79a, CD38, HLA-DR, osaliselt ekspresseerides cIgM. Diagnoos: B-ALL (B-eelne staadium)

- Fusioongeen: MLL-ENL positiivne, Philadelphia kromosoomilaadne (Ph-laadne) skriining negatiivne

- Kromosoom: 46, XX, t(11;19)(q23;p13), del(20)(q12) [3]/46, XX [7]

- VDLD-režiimi keemiaravi saavutas esialgu immunoloogilise remissiooni 1 kuu pärast, MLL-ENL kvantitatiivne PCR 0,026%

- Jätkati keemiaravi vastavalt laste protokollile, MLL-ENL kvantitatiivne PCR 0 pärast 4. tsüklit. Edasine keemiaravi jätkus.

- Märts 2020: Luuüdi immunoloogiline jääkhaigus 0,35%, MLL-ENL kvantitatiivne PCR 0,53%, mis viitab retsidiivi kalduvusele. Perekond keeldus siirdamisest. Keemiaravi jätkati 3 tsükli jooksul.

- Juuli 2020: Luuüdi retsidiiv oli ulatuslik.

- 11. november 2020: Intratekaalne keemiaravi, tserebrospinaalvedelikus immunoloogiline jääkhaigus 66%-l, diagnoositud kesknärvisüsteemi leukeemia. Intratekaalset keemiaravi korrati kaks korda, tserebrospinaalvedelik muutus negatiivseks.

- 31. detsember 2020: Meie haiglasse vastuvõtt.

- Vereanalüüside tulemused: leukotsüütide arv 3,99 x 10^9/l, hemoglobiini tase 66 g/l, vere kolesteroolisisaldus 57 x 10^9/l

- Perifeerse vere blastide arv: 69%

- Luuüdi morfoloogia: 90% ebaküpsed lümfoblastid (blastid)

- Immunofenotüüpimine: 84,07% rakkudest ekspresseerivad CD38, CD19, CD81dim, cCD79a, HLA-DR, cIgM, CD22, CD123, osaliselt ekspresseerivad CD24, CD15dim, mis viitab pahaloomulistele ebaküpsetele B-lümfoblastidele.

- Fusioongeen: MLL-ENL fusioongeen positiivne, kvantitatiivne PCR 44,419%

- Geneetiline mutatsioon: KMT2D mutatsioon positiivne (iduliini päritolu)

- Kromosoomi karüotüüp: 46, XX, del(1)(p36.1), del(1)(q31q42), del(11)(q13), t(11;19)(q23;p13.3), add(14)(q34), -17, +mar [7]/46, sama, t(3;16)(p21;p13.3) [1]/46, XX [13]

- PET-KT: difuusne ainevahetuse suurenemine kogu skeleti ja luuüdi õõnsuses, suur kahtlus leukeemia kordumise suhtes; splenomegaalia koos ainevahetuse suurenemisega, tõenäoliselt leukeemiaga.

- Tehti üks kord nimmepunktsioon ja intratekaalne keemiaravi, tserebrospinaalvedelikus tehtud testides kõrvalekaldeid ei leitud.

Ravi:

- Kaks nädalat VLP-kemoteraapiat, perifeerse vere blastid 5% 18. jaanuaril.

- 25. jaanuar: Perifeerse vere blastid 91%, ravitud CTX, Ara-C, 6-MP keemiaraviga.

- 3. veebruar: Perifeerse vere blastid 22%.

- 4. veebruar: 50 ml autoloogse perifeerse vere kogumine CD19-CART rakukultuuri jaoks.

- MTX 1g, FC keemiaravi (gripiravi 15mg päevas 3 päeva jooksul, CTX 0,12g päevas 3 päeva jooksul).

- 13. veebruar (enne infusiooni): Luuüdi morfoloogia näitab 87,5% blaste, voolutsütomeetria näitab 79,4% pahaloomulisi blaste.

- MLL-ENL fusioongeeni kvantitatiivne analüüs: 42,639%.

- 14. veebruar: CART-rakkude infusioon annuses 5 x 10^5/kg.

- CAR-T-ga seotud kõrvaltoimed: 1. astme CRS (palavik), neurotoksilisust ei täheldatud.

- 20. päev pärast infusiooni: vereanalüüs näitab kasvaja proliferatsiooni, CART-rakkude osakaal 0,07%.

- Ebaefektiivne CART-rakuteraapia.

- 8. märts 2021: Vereanalüüside tulemused: leukotsüütide arv 38,55 x 10^9/l, hemoglobiini tase 65 g/l, maksa lipoproteiini tase 71,60 x 10^9/l.

- Perifeerse vere blastid: 83%. CD19/CD22 kahekordse CART-rakukultuuri jaoks koguti 60 ml autoloogset perifeerset verd.

- Kasvajakoormuse kontrollimiseks ravitakse tsütarabiini ja deksametasooniga.

- 18. märts: FC keemiaravi (gripp 15 mg päevas x 3 päeva, CTX 0,12 g päevas x 3 päeva).

- 22. märts (enne infusiooni): Vereanalüüsid: leukotsüütide arv 0,42 x 10^9/l, hemoglobiin 93,70 g/l, plasma lipoproteiinid 33,6 x 10^9/l. Perifeerse vere morfoloogia: 6% blaste.

- Luuüdi morfoloogia: 91% blaste. Jäänud luuüdis: 88,61% rakke, mis ekspresseerivad CD38, CD19, cCD79a, CD81, CD22, mis viitab pahaloomulistele ebaküpsetele B-lümfoblastidele.

- MLL-ENL fusioongeeni kvantitatiivne analüüs: 62,894%.

- Kromosoomi karüotüübi analüüs: 46, XX, del(1)(p36.1), del(11)(q13), t(11;19)(q23;p13.3), add(14)(q34), -17, +mar [2]/46, XX, del(1)(p36.1), del(1)(q31q42), del(11)(q13), t(11;19)(q23;p13.3), add(14)(q34).

- 23. märts: CART-rakkude infusioon annuses 3 x 10^5/kg.

- Alates 26. märtsist: Püsiv kõrge palavik ja sellele järgnev süsteemse turse teke.

- 29. märts: Perifeerse vere morfoloogia: 92% blaste; kõrgenenud transaminaaside ja bilirubiini sisaldus.

- 2. aprill: Krambihoogude algus, ravitakse diasepaamiga.

- 2. aprill (10. päev): Alustati 3-päevast metüülprednisolooni ravi.

- CRS-reaktsioon: 3. aste, CRES: 3. aste.

- 8. aprill (16. päev): Luuüdi hindamine näitab täielikku morfoloogilist remissiooni, voolutsütomeetria ei ole pahaloomuliste blastide suhtes positiivne; MLL-ENL fusioongeeni kvantitatiivne analüüs: 0.