Akutt lymfatisk leukemi (B-ALL)-02

Saksegenskaper:

- 19. mai 2019: Diagnostisert med akutt B-celle lymfoblastisk leukemi (B-ALL)

- Presentert med flere skalpmasser og lymfadenopati

- Blodrutine: WBC 13,3 x 10^9/L, HGB 94 g/L, PLT 333 x 10^9/L, unormale lymfocytter 4 %

- Benmargsmorfologi: 80,2 % umodne lymfoblaster (blaster)

- Immunofenotyping: 74,19 % av cellene er ondartede B-linjeforløperceller som uttrykker CD45dim, CD19, CD9, CD22, CD81, CD58, cCD79a, CD38, HLA-DR, som delvis uttrykker cIgM. Diagnose: B-ALL (pre-B-stadium)

- Fusjonsgen: MLL-ENL positiv, Philadelphiakromosomlignende (Ph-lignende) screening negativ

- Kromosom: 46, XX, t(11;19)(q23;p13), del(20)(q12) [3]/46, XX [7]

- VDLD-behandling med cellegift oppnådde initialt immunologisk remisjon etter 1 måned, kvantitativ MLL-ENL PCR 0,026 %

- Fortsatt kjemoterapi i henhold til pediatrisk protokoll, MLL-ENL kvantitativ PCR 0 etter 4. syklus. Videre kjemoterapi fortsatte.

- Mars 2020: Immunologisk restsykdom i benmarg 0,35 %, kvantitativ MLL-ENL PCR 0,53 %, noe som indikerer en trend mot tilbakefall. Familien nektet transplantasjon. Fortsatt cellegiftbehandling i 3 sykluser.

- Juli 2020: Beinmargsreaksjoner med omfattende tilbakefall.

- 11. november 2020: Intratekal kjemoterapi, immunologisk restsykdom i cerebrospinalvæsken (CSF) hos 66 %, diagnostisert med leukemi i sentralnervesystemet. Intratekal kjemoterapi gjentatt to ganger, CSF ble negativ.

- 31. desember 2020: Innlagt på sykehuset vårt.

- Blodrutine: WBC 3,99 x 10^9/L, HGB 66 g/L, PLT 57 x 10^9/L

- Antall perifere blodeksplosjoner: 69 %

- Benmargsmorfologi: 90 % umodne lymfoblaster (blaster)

- Immunofenotyping: 84,07 % av cellene uttrykker CD38, CD19, CD81dim, cCD79a, HLA-DR, cIgM, CD22, CD123, uttrykker delvis CD24, CD15dim, noe som indikerer ondartede umodne B-lymfoblaster.

- Fusjonsgen: MLL-ENL-fusjonsgen positivt, kvantitativ PCR 44,419 %

- Genetisk mutasjon: KMT2D-mutasjon positiv (kimlinjeopprinnelse)

- Kromosomkaryotype: 46, XX, del(1)(p36.1), del(1)(q31q42), del(11)(q13), t(11;19)(q23;p13.3), add(14)(q34), -17, +mar [7]/46, idem, t(3;16)(p21;p13.3) [1]/46, XX [13]

- PET-CT: Diffus metabolsk økning i hele skjelett- og benmargshulen, høy mistanke om leukemi-residiv; splenomegali med økt metabolisme, sannsynligvis med leukemi som følge.

- Utførte lumbalpunksjon og intratekal kjemoterapi én gang, ingen avvik funnet i CSF-relaterte tester.

Behandling:

- To uker med VLP-kjemoterapi, perifere blodtrykksstigninger på 5 % den 18. januar.

- 25. januar: Perifere blodeksplosjoner 91 %, behandlet med CTX, Ara-C, 6-MP cellegift.

- 3. februar: Perifere blodeksplosjoner 22 %.

- 4. februar: Innsamling av 50 ml autologt perifert blod for CD19-CART-cellekultur.

- MTX 1g, FC-kjemoterapi (influensa 15 mg daglig x 3 dager, CTX 0,12 g daglig x 3 dager).

- 13. februar (før infusjon): Benmargsmorfologi viser 87,5 % blaster, flowcytometri viser 79,4 % maligne blaster.

- Kvantitativ analyse av MLL-ENL-fusjonsgenet: 42,639 %.

- 14. februar: Infusjon av CART-celler i en dose på 5 x 10^5/kg.

- CAR-T-relaterte bivirkninger: Grad 1 CRS (feber), ingen nevrotoksisitet.

- Dag 20 etter infusjon: Blodutstryk viser tumorproliferasjon, CART-celleandel 0,07 %.

- Ineffektiv CART-celleterapi.

- 8. mars 2021: Blodrutine: WBC 38,55 x 10^9/L, HGB 65g/L, PLT 71,60 x 10^9/L.

- Perifere blodeksplosjoner: 83 %. Autologt perifert blod samlet inn 60 ml for CD19/CD22 dobbel CART-cellekultur.

- Behandles med cytarabin og deksametason for å kontrollere tumorbyrden.

- 18. mars: FC-kjemoterapi (influensa 15 mg daglig x 3 dager, CTX 0,12 g daglig x 3 dager).

- 22. mars (før infusjon): Blodrutine: WBC 0,42 x 10^9/L, HGB 93,70 g/L, PLT 33,6 x 10^9/L. Perifert blodmorfologi: 6 % blaster.

- Benmargsmorfologi: 91 % blaster. Rester i benmarg: 88,61 % celler som uttrykker CD38, CD19, cCD79a, CD81, CD22, noe som indikerer ondartede umodne B-lymfoblaster.

- Kvantitativ analyse av MLL-ENL-fusjonsgenet: 62,894 %.

- Kromosomkaryotypeanalyse: 46, XX, del(1)(p36.1), del(11)(q13), t(11;19)(q23;p13.3), add(14)(q34), -17, +mar[2]/46, XX, del(1)(p36.1), del(1)(q31q42), del(11)(q13), t(11;19)(q23;p13.3), add(14)(q34).

- 23. mars: Infusjon av CART-celler i en dose på 3 x 10^5/kg.

- Fra 26. mars og utover: Vedvarende høy feber og senere utviklet systemisk ødem.

- 29. mars: Perifert blodmorfologi: 92 % blaster; forhøyede transaminaser og bilirubin.

- 2. april: Debut av anfall, behandlet med diazepam.

- 2. april (dag 10): Startet metylprednisolonbehandling i 3 dager.

- CRS-reaksjon: Grad 3, CRES: Grad 3.

- 8. april (dag 16): Benmargsevaluering viser fullstendig morfologisk remisjon, flowcytometri negativ for ondartede blaster; kvantitativ analyse av MLL-ENL-fusjonsgenet: 0.