לוקמיה לימפובלסטית חריפה (B-ALL)-02

מאפייני מקרה:

- 19 במאי, 2019: אובחן עם לוקמיה לימפובלסטית חריפה של תאי B (B-ALL)

- מוצג עם מספר גושים בקרקפת ולימפדנופתיה

- שגרת בדיקות דם: WBC 13.3 x 10^9/L, HGB 94 גרם/L, PLT 333 x 10^9/L, לימפוציטים לא תקינים 4%

- מורפולוגיה של מח עצם: 80.2% לימפובלסטים לא בשלים (בלסטים)

- אימונופנוטיפינג: 74.19% מהתאים הם תאי B ממאירים המבטאים CD45dim, CD19, CD9, CD22, CD81, CD58, cCD79a, CD38, HLA-DR, המבטאים חלקית cIgM. אבחנה: B-ALL (שלב טרום-B)

- גן היתוך: חיובי ל-MLL-ENL, שלילי לבדיקת סקר דמוית כרומוזום פילדלפיה (Ph-like)

- כרומוזום: 46, XX, t(11;19)(q23;p13), del(20)(q12) [3]/46, XX [7]

- כימותרפיה במשטר VDLD השיגה בתחילה רמיסיה אימונולוגית לאחר חודש, PCR כמותי MLL-ENL 0.026%

- המשך כימותרפיה לפי פרוטוקול ילדים, MLL-ENL PCR כמותי 0 לאחר המחזור הרביעי. המשך כימותרפיה נוספת.

- מרץ 2020: מחלת שיורית אימונולוגית במח העצם 0.35%, PCR כמותי MLL-ENL 0.53%, דבר המצביע על מגמה של הישנות. המשפחה סירבה להשתלה. כימותרפיה נמשכת במשך 3 מחזורים.

- יולי 2020: מח עצם חווה הישנות מקיפה.

- 11 בנובמבר 2020: כימותרפיה תוך-תקלית, 66% מחלת שיורית אימונולוגית ב-CSF, אובחנה לוקמיה של מערכת העצבים המרכזית. כימותרפיה תוך-תקלית ​​חוזרת על עצמה פעמיים, תוצאה שלילית ב-CSF.

- 31 בדצמבר 2020: אושפז בבית החולים שלנו.

- שגרת דם: WBC 3.99 x 10^9/L, HGB 66 גרם/L, PLT 57 x 10^9/L

- ספירת פיצוצי דם היקפיים: 69%

- מורפולוגיה של מח עצם: 90% לימפובלסטים לא בשלים (בלסטים)

- אימונופנוטיפינג: 84.07% מהתאים מבטאים CD38, CD19, CD81dim, cCD79a, HLA-DR, cIgM, CD22, CD123, מבטאים חלקית CD24, CD15dim, דבר המצביע על לימפובלסטים B ממאירים לא בשלים.

- גן היתוך: גן היתוך MLL-ENL חיובי, PCR כמותי 44.419%

- מוטציה גנטית: מוטציה KMT2D חיובית (מקור נבט)

- קריוטיפ כרומוזום: 46, XX, del(1)(p36.1), del(1)(q31q42), del(11)(q13), t(11;19)(q23;p13.3), add(14)(q34), -17, +mar [7]/46, אותו דבר, t(3;16)(p21;p13.3) [1]/46, XX [13]

- PET-CT: עלייה מטבולית מפושטת בכל חלל השלד ומח העצם, חשד גבוה להישנות לוקמיה; ספלנומגליה עם מטבוליזם מוגבר, ככל הנראה כוללת לוקמיה.

- בוצע ניקור מותני וכימותרפיה תוך-תקלית ​​פעם אחת, לא נמצאו חריגות בבדיקות הקשורות ל-CSF.

יַחַס:

שבועיים של כימותרפיה VLP, עלייה חדה בדם ההיקפי ב-5% ב-18 בינואר.

- 25 בינואר: 91% מהמטופלים עברו ניתוחי דם היקפיים, טופלו בכימותרפיה CTX, Ara-C ו-6-MP.

- 3 בפברואר: 22% מההתפרצויות בדם היקפי.

- 4 בפברואר: איסוף של 50 מ"ל דם היקפי אוטולוגי לתרבית תאים CD19-CART.

- MTX 1 גרם, כימותרפיה של FC (שפעת 15 מ"ג ביום שלושה ימים, CTX 0.12 גרם ביום שלושה ימים).

- 13 בפברואר (לפני עירוי): מורפולוגיה של מח עצם מראה 87.5% בלסטים, ציטומטריית זרימה מראה 79.4% בלסטים ממאירים.

- ניתוח כמותי של גן היתוך MLL-ENL: 42.639%.

- 14 בפברואר: עירוי של תאי CART במינון של 5 x 10^5/ק"ג.

- תופעות לוואי הקשורות ל-CAR-T: CRS דרגה 1 (חום), ללא נוירוטוקסיות.

- יום 20 לאחר עירוי: משטח דם מראה התפשטות גידול, שיעור תאי CART 0.07%.

- טיפול תאי CART לא יעיל.

- 8 במרץ, 2021: שגרת דם: WBC 38.55 x 10^9/L, HGB 65g/L, PLT 71.60 x 10^9/L.

- זרימות דם היקפיות: 83%. דם היקפי אוטולוגי נאסף 60 מ"ל לתרבית תאי CART כפולה של CD19/CD22.

- מטופל בציטרבין ודקסמתזון כדי לשלוט בנטל הגידול.

- 18 במרץ: כימותרפיה נגד FC (שפעת 15 מ"ג מדי יום שלושה ימים, CTX 0.12 גרם מדי יום שלושה ימים).

- 22 במרץ (לפני עירוי): שגרת דם: WBC 0.42 x 10^9/L, HGB 93.70 גרם/L, PLT 33.6 x 10^9/L. מורפולוגיה של דם היקפי: 6% בלסטים.

- מורפולוגיה של מח עצם: 91% בלסטים. שאריות במח עצם: 88.61% תאים המבטאים CD38, CD19, cCD79a, CD81, CD22, דבר המצביע על לימפובלסטים B ממאירים ולא בשלים.

- ניתוח כמותי של גן היתוך MLL-ENL: 62.894%.

- ניתוח קריוטיפ כרומוזומים: 46, XX, del(1)(p36.1), del(11)(q13), t(11;19)(q23;p13.3), add(14)(q34), -17, +mar [2]/46, XX, del(1)(p36.1), del(1)(q31q42), del(11)(q13), t(11;19)(q23;p13.3), add(14)(q34).

- 23 במרץ: עירוי של תאי CART במינון של 3 x 10^5/ק"ג.

- מ-26 במרץ ואילך: חום גבוה מתמשך ובהמשך התפתחות בצקת סיסטמית.

- 29 במרץ: מורפולוגיה של דם פריפריאלי: 92% בלסטים; רמות גבוהות של טרנסאמינזות ובילירובין.

- 2 באפריל: תחילת התקפים, מטופל בדיאזפאם.

- 2 באפריל (יום 10): התחלת טיפול במתילפרדניזולון למשך 3 ימים.

- תגובת CRS: דרגה 3, CRES: דרגה 3.

- 8 באפריל (יום 16): הערכת מח עצם מראה רמיסיה מורפולוגית מלאה, ציטומטריית זרימה שלילית לבלסטים ממאירים; ניתוח כמותי של גן היתוך MLL-ENL: 0.