Zelula B handiko linfoma hedatua (DLBCL), zentro germinalik gabeko azpimota, sudur-barrunbea eta sinuak inplikatzen dituena-02

2021eko martxoan, Txinako ipar-ekialdeko 52 urteko gizonezko paziente bat aurkeztu zen ohiko azterketa batean sudur-masa batekin. Sudur-kongestioa, buruko mina, ikusmen lausoa eta gaueko izerdiak bezalako sintomak izan zituen, sukarrik edo pisu galerarik gabe.

Hasierako azterketek sudur-barrunbe eskuina eta sinuak hartzen zituzten ehun bigun masa zabala agerian utzi zuten erresonantzia magnetikoan, orbita, garezur-oinarriaren aurrekoa, esfenoide-sinua eta ezkerreko etmoide-sinua bezalako egitura kritikoak kaltetuz. Eskuineko maxilarreko sinuaren azterketa patologikoak B zelula handiko linfoma lausoa (DLBCL) iradoki zuen, zentro germinal ez-mota.

Immunohistokimikak (IHC) inbasio handiko efektua adierazi zuen, Ki-67 (90%+), CD20 (+), c-Myc (>80%+), Bcl-2 (>90%), Bcl-6 (+), CD10 (-), Mum1 (+), CD79a (+), CD30 (-) eta CyclinD1 (-) geneen adierazpen bikoitzarekin, Epstein-Barr birusak kodetutako RNA txikirik (EBER) detektagarririk gabe.

Fluoreszentzia in situ hibridazioak (FISH) Bcl-6 eta c-myc translokazioak detektatu zituen, baina ez Bcl-2 genearen translokaziorik. Hurrengo belaunaldiko sekuentziazioak (NGS) MYD88, CD79B, IGH-MYC, BAP1 eta TP53 geneetan mutazioak baieztatu zituen, MYC eta BCL2 eta/edo BCL6 translokazioekin B zelulen linfoma gradu altua adieraziz.

Positroi emisioaren tomografia-tomografia konputatuak (PET-CT) ehun bigun masa irregularrak erakutsi zituen eskuineko sudur-barrunbean eta goiko sinuan, gutxi gorabehera 6,3x3,8 cm-ko tamainakoak, ertz lausoekin. Lesioa gorantz hedatu zen eskuineko etmoide-sinuraino, kanporantz orbitaren horma medialeraino eta eskualde intraorbitaleraino, eta atzerantz esfenoide-sinuraino eta garezur-oinarriraino. Lesioak fluorodesoxiglukosa (FDG) xurgapen handiagoa erakutsi zuen, 20ko SUVmax-arekin. Mukosaren loditzea ikusi zen ezkerreko etmoide-sinuan eta goiko sinuan, FDG metabolismo normalarekin.

Pazienteak aurretik R2-CHOP, R-ESHAP, BEAM+ASCT eta erradioterapia lokala jaso zituen, eta gaixotasunaren progresioa ikusi zen. Kimioterapiarekiko erresistentzia eta organo anitzeko inplikazio zabala (birikak, gibela, bare eta hezurrak barne) zirela eta, pazienteari DLBCL errefraktario primarioa diagnostikatu zioten. Gaixotasunak azkar progresatu zuen inbasio handiko gaitasunarekin, LDH maila altuekin, 5eko Nazioarteko Pronostiko Indize aldatuarekin (NCCN-IPI), TP53 mutazioarekin eta MCD azpimotarekin, transplante autologoaren ondorengo 6 hilabeteko epean errepikapena izanez.

Zubi-terapiaren ondoren, pazienteak esteroideen tratamendua jaso zuen laburki, erantzun eskasa izan arren. Geroagoko tratamenduak CD79 antigorputz monoklonalak barne hartu zituen, bendamustina eta mekloretamina hidrokloruroarekin konbinatuta, eta horrek LDH mailen murrizketa nabarmena eta tumorearen txikitze nabarmena eragin zituen.

CAR-T terapiaren prestaketa arrakastatsuaren ondoren, pazienteak linfozitoen agortze (linfodeplezio) kimioterapia jaso zuen FC erregimenarekin, linfozitoen garbiketa espero zena eta ondorengo leukopenia larria lortuz. Hala ere, CAR-T infusioa baino hiru egun lehenago, pazienteak sukarra, herpes zosterra garatu zituen gerrialdeko eskualdean eta laktato deshidrogenasa (LDH) serumaren mailak 25,74 ng/ml-raino igo ziren, infekzio aktibo mota mistoaren aurkako gertaera kaltegarri (AE) posible bat adieraziz. CAR-T infusioaren arrisku handiagoa kontuan hartuta infekzio aktiboagatik, ondorio hilgarriak izan ditzakeena, pazienteak hainbat patogeno estaltzen dituzten espektro zabaleko antibiotikoak jaso zituen.

CAR-T infusioaren ondoren, pazienteak sukar handia izan zuen infusio egunean, dispnea, hemoptisia eta biriketako sintomak okerrera joanez hirugarren egunerako. Bosgarren egunean egindako biriketako zain-CT angiografiak beira esferikoaren opakutasun sakabanatuak eta aldaketa interstizialak erakutsi zituen, biriketako hemorragia baieztatuz. Hasieran esteroideak saihestu arren CAR-T inhibizio potentziala zela eta, eta infekzioen aurkako kudeaketan oinarritutako tratamendu lagungarria izan arren, pazientearen egoerak hobekuntza mugatua erakutsi zuen.

Zazpigarren egunean, CAR genearen kopia-kopuruaren hedapen nabarmena detektatu zen odol periferikoan, eta horrek tratamendua metilprednisolona dosi txikiarekin (40 mg-80 mg) doitzea eragin zuen. Bost egun geroago, biriketako erlauntza bilateralak gutxitu ziren, eta hemoptisiaren sintomak nabarmen kontrolatu ziren.

Zortzigarren egunerako, CAR-T terapiaren eraginkortasun nabarmena erakutsi zen. CAR-T tratamenduaren hilabeteko epean, pazienteak erremisio osoa (CR) lortu zuen. 2023ko uztailera arteko azterketek baieztatu zuten pazientea CR egoeran jarraitzen zuela, CAR-T terapiarekiko erantzun sakona eta sendatzeko potentziala adieraziz.