డిఫ్యూజ్ లార్జ్ బి-సెల్ లింఫోమా (DLBCL), నాన్-జెర్మినల్ సెంటర్ సబ్‌టైప్, నాసికా కుహరం మరియు సైనస్‌లను కలిగి ఉంటుంది-02

2021 మార్చిలో, ఈశాన్య చైనాకు చెందిన 52 ఏళ్ల పురుష రోగి, సాధారణ తనిఖీ సమయంలో ముక్కులో గడ్డ ఉన్నట్లు కనుగొనబడటంతో వచ్చారు. అతనికి జ్వరం లేదా బరువు తగ్గడం వంటివి లేకుండా, ముక్కు దిబ్బడ, తలనొప్పి, దృష్టి మసకబారడం మరియు రాత్రిపూట చెమటలు పట్టడం వంటి లక్షణాలు కనిపించాయి.

ప్రాథమిక పరీక్షలలో, కుడి నాసికా కుహరం మరియు సైనస్‌లలో విస్తృతమైన మృదు కణజాలపు గడ్డ ఉన్నట్లు వెల్లడైంది. ఇది ఆర్బిట్, పూర్వ కపాల ఆధారం, స్ఫెనాయిడ్ సైనస్ మరియు ఎడమ ఎథ్మాయిడ్ సైనస్ వంటి కీలక నిర్మాణాలను ప్రభావితం చేస్తున్నట్లు MRIలో తేలింది. కుడి మాక్సిలరీ సైనస్ యొక్క పాథలాజికల్ పరీక్షలో డిఫ్యూజ్ లార్జ్ బి-సెల్ లింఫోమా (DLBCL), నాన్-జెర్మినల్ సెంటర్ సబ్‌టైప్ ఉన్నట్లు సూచించబడింది.

ఇమ్యునోహిస్టోకెమిస్ట్రీ (IHC) అధిక వ్యాప్తిని సూచించింది, ఇందులో Ki-67 (90%+), CD20 (+), c-Myc (>80%+), Bcl-2 (>90%), Bcl-6 (+), CD10 (-), Mum1 (+), CD79a (+), CD30 (-), మరియు CyclinD1 (-) ల ద్వంద్వ వ్యక్తీకరణ ఉంది, అయితే ఎప్స్టీన్-బార్ వైరస్-ఎన్‌కోడెడ్ స్మాల్ RNA (EBER) గుర్తించబడలేదు.

ఫ్లోరోసెన్స్ ఇన్ సిటు హైబ్రిడైజేషన్ (FISH) ద్వారా Bcl-6 మరియు c-myc ట్రాన్స్‌లోకేషన్‌లు కనుగొనబడ్డాయి, కానీ Bcl-2 జన్యు ట్రాన్స్‌లోకేషన్ కనుగొనబడలేదు. నెక్స్ట్-జనరేషన్ సీక్వెన్సింగ్ (NGS) ద్వారా MYD88, CD79B, IGH-MYC, BAP1, మరియు TP53 జన్యువులలో మ్యుటేషన్‌లు నిర్ధారించబడ్డాయి. ఇది MYC మరియు BCL2 మరియు/లేదా BCL6 ట్రాన్స్‌లోకేషన్‌లతో కూడిన హై-గ్రేడ్ బి-సెల్ లింఫోమాను సూచిస్తుంది.

పోసిట్రాన్ ఎమిషన్ టోమోగ్రఫీ-కంప్యూటెడ్ టోమోగ్రఫీ (PET-CT) పరీక్షలో, కుడి నాసికా కుహరం మరియు సుపీరియర్ సైనస్‌లో సుమారుగా 6.3x3.8 సెం.మీ. పరిమాణంలో, అస్పష్టమైన అంచులు గల క్రమరహిత మృదు కణజాలపు గడ్డలు కనిపించాయి. ఈ గడ్డ పైకి కుడి ఎథ్మాయిడ్ సైనస్‌లోకి, బయటికి కంటి కక్ష్య యొక్క మధ్య గోడ మరియు కంటి లోపలి ప్రాంతానికి, మరియు వెనుకకు స్ఫెనాయిడ్ సైనస్ మరియు పుర్రె అడుగు భాగానికి విస్తరించింది. ఈ గడ్డలో ఫ్లోరోడియోక్సిగ్లూకోజ్ (FDG) గ్రహణశక్తి పెరిగింది, దీని SUVmax 20గా ఉంది. ఎడమ ఎథ్మాయిడ్ మరియు సుపీరియర్ సైనస్‌లో శ్లేష్మ పొర మందంగా ఉన్నట్లు గమనించబడింది, అయితే FDG జీవక్రియ సాధారణంగా ఉంది.

ఆ రోగికి ఇంతకుముందు R2-CHOP, R-ESHAP, BEAM+ASCT, మరియు స్థానిక రేడియోథెరపీ చికిత్సలు జరిగాయి, అయినప్పటికీ వ్యాధి ముదిరినట్లు గమనించబడింది. కీమోథెరపీ నిరోధకత మరియు ఊపిరితిత్తులు, కాలేయం, ప్లీహం, మరియు ఎముకలతో సహా అనేక అవయవాలు విస్తృతంగా ప్రభావితం కావడం వల్ల, ఆ రోగికి ప్రైమరీ రిఫ్రాక్టరీ DLBCL అని నిర్ధారణ జరిగింది. అధిక వ్యాప్తి, పెరిగిన LDH స్థాయిలు, మాడిఫైడ్ ఇంటర్నేషనల్ ప్రోగ్నోస్టిక్ ఇండెక్స్ (NCCN-IPI) స్కోరు 5, TP53 మ్యుటేషన్, మరియు MCD సబ్‌టైప్‌తో వ్యాధి వేగంగా ముదిరింది, మరియు ఆటోలోగస్ ట్రాన్స్‌ప్లాంటేషన్ తర్వాత 6 నెలలలోపే వ్యాధి తిరగబెట్టింది.

బ్రిడ్జింగ్ థెరపీ తర్వాత, రోగికి కొద్దికాలం పాటు స్టెరాయిడ్ చికిత్స అందించారు, కానీ స్పందన అంతగా లేదు. ఆ తర్వాత చేసిన చికిత్సలో CD79 మోనోక్లోనల్ యాంటీబాడీలను బెండముస్టిన్ మరియు మెక్లోరెథమైన్ హైడ్రోక్లోరైడ్‌తో కలిపి వాడారు, దీని ఫలితంగా LDH స్థాయిలు గణనీయంగా తగ్గడంతో పాటు కణితి కూడా గమనించదగ్గ విధంగా తగ్గిపోయింది.

CAR-T థెరపీకి విజయవంతంగా సిద్ధమైన తర్వాత, రోగి FC రెజిమెన్‌తో లింఫోసైట్ డిప్లీషన్ (లింఫోడిప్లీషన్) కీమోథెరపీ చేయించుకున్నారు. దీని ఫలితంగా ఆశించిన లింఫోసైట్ క్లియరెన్స్ మరియు తదనంతరం తీవ్రమైన ల్యూకోపీనియా సాధించబడ్డాయి. అయితే, CAR-T ఇన్ఫ్యూజన్‌కు మూడు రోజుల ముందు, రోగికి జ్వరం, నడుము ప్రాంతంలో హెర్పెస్ జోస్టర్, మరియు సీరం లాక్టేట్ డీహైడ్రోజినేస్ (LDH) స్థాయిలు 25.74ng/ml వరకు పెరగడం వంటి లక్షణాలు కనిపించాయి. ఇది మిశ్రమ-రకం క్రియాశీల ఇన్ఫెక్షన్ దుష్ప్రభావం (AE) అయ్యే అవకాశం ఉందని సూచించింది. క్రియాశీల ఇన్ఫెక్షన్ కారణంగా CAR-T ఇన్ఫ్యూజన్ వల్ల ప్రాణాంతక పరిణామాలకు దారితీసే ప్రమాదం ఎక్కువగా ఉన్నందున, రోగికి వివిధ వ్యాధికారకాలను కవర్ చేసే బ్రాడ్-స్పెక్ట్రమ్ యాంటీబయాటిక్స్ అందించబడ్డాయి.

CAR-T ఇన్ఫ్యూజన్ తర్వాత, ఇన్ఫ్యూజన్ చేసిన రోజున రోగికి అధిక జ్వరం వచ్చింది, అది మూడవ రోజు నాటికి శ్వాస ఆడకపోవడం, దగ్గుతో రక్తం పడటం మరియు ఊపిరితిత్తుల లక్షణాలు తీవ్రతరం కావడానికి దారితీసింది. ఐదవ రోజున చేసిన పల్మనరీ వీనస్ CT యాంజియోగ్రఫీలో అక్కడక్కడా గ్రౌండ్-గ్లాస్ అస్పష్టతలు మరియు ఇంటర్‌స్టీషియల్ మార్పులు కనిపించాయి, ఇది ఊపిరితిత్తులలో రక్తస్రావాన్ని నిర్ధారించింది. CAR-T సప్రెషన్‌కు గురయ్యే అవకాశం ఉన్నందున మొదట్లో స్టెరాయిడ్లను వాడకుండా ఉన్నప్పటికీ, మరియు ఇన్ఫెక్షన్ నివారణపై దృష్టి సారించిన సహాయక చికిత్స అందించినప్పటికీ, రోగి పరిస్థితిలో పరిమిత మెరుగుదల మాత్రమే కనిపించింది.

ఏడవ రోజున, పరిధీయ రక్తంలో CAR జన్యు కాపీ సంఖ్య గణనీయంగా పెరిగినట్లు గుర్తించబడింది, దీనితో తక్కువ మోతాదులో మెథైల్‌ప్రెడ్నిసోలోన్ (40mg-80mg) తో చికిత్సను సర్దుబాటు చేయవలసి వచ్చింది. ఐదు రోజుల తరువాత, రెండు వైపులా ఊపిరితిత్తులలోని గలగల శబ్దాలు తగ్గాయి మరియు రక్తపు దగ్గు లక్షణాలు గమనించదగ్గ విధంగా అదుపులోకి వచ్చాయి.

ఎనిమిదవ రోజు నాటికి, CAR-T చికిత్స అద్భుతమైన ప్రభావాన్ని చూపింది. CAR-T చికిత్స ప్రారంభించిన కేవలం ఒక నెలలోనే, రోగి సంపూర్ణ ఉపశమనం (CR) సాధించారు. జూలై 2023 వరకు జరిగిన తదుపరి పరీక్షలలో రోగి CRలోనే ఉన్నారని నిర్ధారణ అయింది. ఇది CAR-T చికిత్సకు రోగి చూపిన బలమైన స్పందనను మరియు వ్యాధి నయమయ్యే అవకాశాన్ని సూచిస్తుంది.