Diffuse large B-cell lymphoma (DLBCL), subtype na non-germinal center, na kinasasangkutan ng nasal cavity at sinuses-02

Noong Marso 2021, isang 52-taong-gulang na lalaking pasyente mula sa Hilagang-Silangang Tsina ang nagpakita ng bukol sa ilong na natuklasan sa isang regular na check-up. Nakaranas siya ng mga sintomas ng baradong ilong, sakit ng ulo, panlalabo ng paningin, at pagpapawis sa gabi, nang walang lagnat o pagbaba ng timbang.

Ang mga paunang eksaminasyon ay nagpakita ng malawak na masa ng malambot na tisyu na kinasasangkutan ng kanang lukab ng ilong at mga sinus, na nakakaapekto sa mga kritikal na istruktura tulad ng orbit, anterior skull base, sphenoid sinus, at kaliwang ethmoid sinus sa MRI. Ang pathological na pagsusuri ng kanang maxillary sinus ay nagmumungkahi ng diffuse large B-cell lymphoma (DLBCL), non-germinal center subtype.

Ang Immunohistochemistry (IHC) ay nagpakita ng mataas na invasiveness na may dobleng ekspresyon ng Ki-67 (90%+), CD20 (+), c-Myc (>80%+), Bcl-2 (>90%), Bcl-6 (+), CD10 (-), Mum1 (+), CD79a (+), CD30 (-), at CyclinD1 (-), na walang nade-detect na Epstein-Barr virus-encoded small RNA (EBER).

Natukoy ng fluorescence in situ hybridization (FISH) ang mga translocation ng Bcl-6 at c-myc, ngunit walang translocation ng gene na Bcl-2. Kinumpirma ng next-generation sequencing (NGS) ang mga mutasyon sa mga gene na MYD88, CD79B, IGH-MYC, BAP1, at TP53, na nagpapahiwatig ng isang high-grade B-cell lymphoma na may mga translocation ng MYC at BCL2 at/o BCL6.

Ang Positron emission tomography-computed tomography (PET-CT) ay nagpakita ng mga irregular na masa ng malambot na tisyu sa kanang lukab ng ilong at superior sinus, humigit-kumulang 6.3x3.8cm ang laki, na may malabong mga gilid. Ang sugat ay umabot pataas sa kanang ethmoid sinus, palabas sa medial wall ng orbit at intraorbital region, at posterior sa sphenoid sinus at base ng bungo. Ang sugat ay nagpakita ng pagtaas ng fluorodeoxyglucose (FDG) uptake na may SUVmax na 20. Napansin ang pagkapal ng mucosal sa kaliwang ethmoid at superior sinus, na may normal na metabolismo ng FDG.

Ang pasyente ay dati nang sumailalim sa R2-CHOP, R-ESHAP, BEAM+ASCT, at local radiotherapy, kung saan naobserbahan ang paglala ng sakit. Dahil sa resistensya sa chemotherapy at malawakang pagkakasangkot ng maraming organ (kabilang ang baga, atay, pali, at mga buto), ang pasyente ay na-diagnose na may primary refractory DLBCL. Mabilis na lumala ang sakit na may mataas na invasiveness, mataas na antas ng LDH, isang modified International Prognostic Index (NCCN-IPI) score na 5, TP53 mutation, at MCD subtype, na nakakaranas ng relapse sa loob ng 6 na buwan pagkatapos ng autologous transplantation.

Kasunod ng bridging therapy, ang pasyente ay sandaling nakatanggap ng steroid treatment na may mahinang tugon. Ang mga sumunod na paggamot ay kinabibilangan ng CD79 monoclonal antibodies na sinamahan ng bendamustine at mechlorethamine hydrochloride, na nagresulta sa isang makabuluhang pagbaba sa mga antas ng LDH at kapansin-pansing pagliit ng tumor.

Matapos ang matagumpay na paghahanda ng CAR-T therapy, ang pasyente ay sumailalim sa lymphocyte depletion (lymphodepletion) chemotherapy gamit ang FC regimen, na nakamit ang nilalayong lymphocyte clearance at kasunod na matinding leukopenia. Gayunpaman, tatlong araw bago ang CAR-T infusion, ang pasyente ay nagkaroon ng lagnat, herpes zoster sa lumbar region, at mataas na serum lactate dehydrogenase (LDH) levels na umabot sa 25.74ng/ml, na nagpapahiwatig ng posibleng mixed-type active infection adverse event (AE). Dahil sa mas mataas na panganib ng CAR-T infusion dahil sa aktibong impeksyon, na posibleng humantong sa nakamamatay na resulta, ang pasyente ay nakatanggap ng broad-spectrum antibiotics na sumasaklaw sa iba't ibang pathogens.

Kasunod ng pagbubuhos ng CAR-T, ang pasyente ay nagkaroon ng mataas na lagnat sa araw ng pagbubuhos, na nagdulot ng dyspnea, hemoptysis, at lumalalang sintomas ng baga pagsapit ng ikatlong araw. Ang pulmonary venous CT angiography sa ikalimang araw ay nagpakita ng kalat-kalat na ground-glass opacities at interstitial na mga pagbabago, na nagkumpirma ng pulmonary hemorrhage. Sa kabila ng paunang pag-iwas sa mga steroid dahil sa potensyal na pagsugpo sa CAR-T, at suportadong paggamot na nakatuon sa pamamahala laban sa impeksyon, ang kondisyon ng pasyente ay nagpakita ng limitadong pagbuti.

Sa ikapitong araw, nakita ang makabuluhang paglawak ng bilang ng kopya ng gene ng CAR sa peripheral blood, na nag-udyok sa pagsasaayos ng paggamot gamit ang mababang dosis ng methylprednisolone (40mg-80mg). Pagkalipas ng limang araw, nabawasan ang mga bilateral lung rales, at kapansin-pansing nakontrol ang mga sintomas ng hemoptysis.

Pagsapit ng ikawalong araw, nagpakita ng kahanga-hangang bisa ang CAR-T therapy. Sa loob lamang ng isang buwan ng paggamot sa CAR-T, nakamit ng pasyente ang kumpletong remission (CR). Kinumpirma ng mga kasunod na pagsusuri hanggang Hulyo 2023 na nanatili ang pasyente sa CR, na nagpapahiwatig ng malalim na tugon sa CAR-T therapy at potensyal na gumaling.