ឡាំហ្វូមកោសិកា B ធំសាយភាយ (DLBCL) ដែលជាប្រភេទរងកណ្តាលមិនមែនដំណុះ ដែលពាក់ព័ន្ធនឹងប្រហោងច្រមុះ និងប្រហោងឆ្អឹង-02

នៅក្នុងខែមីនា ឆ្នាំ២០២១ អ្នកជំងឺបុរសអាយុ ៥២ឆ្នាំម្នាក់មកពីភាគឦសានប្រទេសចិន បានបង្ហាញខ្លួនជាមួយនឹងដុំសាច់ក្នុងច្រមុះដែលត្រូវបានរកឃើញក្នុងអំឡុងពេលពិនិត្យសុខភាពជាប្រចាំ។ គាត់មានរោគសញ្ញានៃការកកស្ទះច្រមុះ ឈឺក្បាល ព្រិលភ្នែក និងបែកញើសពេលយប់ ដោយមិនមានគ្រុនក្តៅ ឬស្រកទម្ងន់ឡើយ។

ការពិនិត្យដំបូងបានបង្ហាញពីម៉ាសជាលិកាទន់យ៉ាងទូលំទូលាយដែលពាក់ព័ន្ធនឹងប្រហោងច្រមុះខាងស្តាំ និងប្រហោងច្រមុះ ដែលប៉ះពាល់ដល់រចនាសម្ព័ន្ធសំខាន់ៗដូចជា គន្លងច្រមុះ គល់លលាដ៍ក្បាលផ្នែកខាងមុខ ប្រហោងច្រមុះស្វេណូអ៊ីត និងប្រហោងច្រមុះអេតម៉យខាងឆ្វេងនៅលើ MRI។ ការពិនិត្យរោគសាស្ត្រនៃប្រហោងច្រមុះខាងលើខាងស្តាំបានបង្ហាញពីជំងឺឡាំហ្វូមកោសិកា B ធំរីករាលដាល (DLBCL) ដែលជាប្រភេទរងមិនមែនតំណពូជកណ្តាល។

ភាពស៊ាំ​នឹង​សារធាតុ​គីមី (IHC) បាន​បង្ហាញ​ពី​ការ​ឈ្លានពាន​ខ្ពស់​ជាមួយនឹង​ការបញ្ចេញ​ពីរដង​នៃ Ki-67 (90%+), CD20 (+), c-Myc (>80%+), Bcl-2 (>90%), Bcl-6 (+), CD10 (-), Mum1 (+), CD79a (+), CD30 (-), និង CyclinD1 (-) ដោយគ្មាន RNA តូច (EBER) ដែល​បាន​អ៊ិនកូដ​ដោយ​មេរោគ Epstein-Barr ដែលអាច​រកឃើញ​នោះទេ។

ការ​ធ្វើ​កូនកាត់​នៅ​នឹង​កន្លែង​ដោយ​ប្រើ​ពន្លឺ​បញ្ចេញ​ពន្លឺ (FISH) បាន​រក​ឃើញ​ការ​ផ្លាស់​ទីតាំង Bcl-6 និង c-myc ប៉ុន្តែ​មិន​មាន​ការ​ផ្លាស់​ទីតាំង​ហ្សែន Bcl-2 ទេ។ ការ​ធ្វើ​លំដាប់​ជំនាន់​ក្រោយ (NGS) បាន​បញ្ជាក់​ពី​ការ​ផ្លាស់​ប្តូរ​នៅ​ក្នុង​ហ្សែន MYD88, CD79B, IGH-MYC, BAP1 និង TP53 ដែល​បង្ហាញ​ពី​ជំងឺមហារីក​កូនកណ្តុរ​កោសិកា B កម្រិត​ខ្ពស់​ដែល​មាន​ការ​ផ្លាស់​ទីតាំង MYC និង BCL2 និង/ឬ BCL6។

ការថតរូបភាពដោយប្រើវិទ្យុសកម្ម Positron រួមផ្សំជាមួយការថតកាត់ស្រទាប់ដោយប្រើកុំព្យូទ័រ (PET-CT) បានបង្ហាញពីដុំសាច់ជាលិកាទន់មិនទៀងទាត់នៅក្នុងប្រហោងច្រមុះខាងស្តាំ និងប្រហោងច្រមុះផ្នែកខាងលើ ដែលមានទំហំប្រហែល 6.3x3.8 សង់ទីម៉ែត្រ ជាមួយនឹងព្រំដែនមិនច្បាស់លាស់។ ដំបៅបានលាតសន្ធឹងឡើងលើចូលទៅក្នុងប្រហោងច្រមុះអេតម៉យខាងស្តាំ ចេញទៅខាងក្រៅដល់ជញ្ជាំងកណ្តាលនៃប្រហោងច្រមុះ និងតំបន់ក្នុងប្រហោងច្រមុះ និងពីក្រោយប្រហោងច្រមុះស្វេណូអ៊ីត និងគល់លលាដ៍ក្បាល។ ដំបៅបានបង្ហាញពីការកើនឡើងនៃការស្រូបយក fluorodeoxyglucose (FDG) ជាមួយនឹង SUVmax 20។ ការក្រាស់នៃភ្នាសរំអិលត្រូវបានកត់សម្គាល់នៅក្នុងប្រហោងច្រមុះអេតម៉យខាងឆ្វេង និងប្រហោងច្រមុះផ្នែកខាងលើ ជាមួយនឹងការរំលាយអាហារ FDG ធម្មតា។

អ្នកជំងឺធ្លាប់បានទទួលការព្យាបាលដោយ R2-CHOP, R-ESHAP, BEAM+ASCT និងការព្យាបាលដោយវិទ្យុសកម្មក្នុងមូលដ្ឋាន ដោយមានវឌ្ឍនភាពនៃជំងឺត្រូវបានសង្កេតឃើញ។ ដោយសារតែភាពធន់នឹងការព្យាបាលដោយគីមី និងការពាក់ព័ន្ធនឹងសរីរាង្គច្រើនយ៉ាង (រួមទាំងសួត ថ្លើម លំពែង និងឆ្អឹង) អ្នកជំងឺត្រូវបានគេធ្វើរោគវិនិច្ឆ័យថាមាន DLBCL ធន់នឹងការព្យាបាលបឋម។ ជំងឺនេះបានវិវត្តយ៉ាងឆាប់រហ័សជាមួយនឹងការឈ្លានពានខ្ពស់ កម្រិត LDH កើនឡើង ពិន្ទុសន្ទស្សន៍ព្យាករណ៍អន្តរជាតិដែលបានកែប្រែ (NCCN-IPI) ចំនួន 5 ការផ្លាស់ប្តូរ TP53 និងប្រភេទរង MCD ដែលជួបប្រទះការកើតឡើងវិញក្នុងរយៈពេល 6 ខែបន្ទាប់ពីការប្តូរសរីរាង្គដោយខ្លួនឯង។

បន្ទាប់ពីការព្យាបាលបែបភ្ជាប់ អ្នកជំងឺបានទទួលការព្យាបាលដោយស្តេរ៉ូអ៊ីតមួយរយៈខ្លីជាមួយនឹងការឆ្លើយតបមិនល្អ។ ការព្យាបាលនៅពេលក្រោយរួមមានអង្គបដិប្រាណម៉ូណូក្លូណាល CD79 រួមផ្សំជាមួយ bendamustine និង mechlorethamine hydrochloride ដែលបណ្តាលឱ្យមានការថយចុះគួរឱ្យកត់សម្គាល់នៃកម្រិត LDH និងការរួមតូចនៃដុំសាច់គួរឱ្យកត់សម្គាល់។

បន្ទាប់ពីការរៀបចំការព្យាបាលដោយ CAR-T ដោយជោគជ័យ អ្នកជំងឺបានទទួលការព្យាបាលដោយគីមីសម្រាប់ការថយចុះកោសិកាឡាំហ្វូស៊ីត (lymphodepletion) ជាមួយនឹងរបប FC ដោយសម្រេចបាននូវការបោសសំអាតកោសិកាឡាំហ្វូស៊ីតដែលបានគ្រោងទុក និងការថយចុះកោសិកាឈាមសធ្ងន់ធ្ងរជាបន្តបន្ទាប់។ ទោះជាយ៉ាងណាក៏ដោយ បីថ្ងៃមុនពេលចាក់ CAR-T អ្នកជំងឺមានគ្រុនក្តៅ ជំងឺអ៊ប៉សហ្សូស្ទើរនៅតំបន់ចង្កេះ និងកម្រិត lactate dehydrogenase (LDH) ក្នុងសេរ៉ូមកើនឡើងរហូតដល់ 25.74ng/ml ដែលបង្ហាញពីព្រឹត្តិការណ៍មិនល្អនៃការឆ្លងមេរោគសកម្មប្រភេទចម្រុះ (AE)។ ដោយពិចារណាលើហានិភ័យកើនឡើងនៃការចាក់ CAR-T ដោយសារតែការឆ្លងមេរោគសកម្ម ដែលអាចនាំឱ្យមានផលវិបាកធ្ងន់ធ្ងរ អ្នកជំងឺបានទទួលថ្នាំអង់ទីប៊ីយោទិចទូលំទូលាយដែលគ្របដណ្តប់លើភ្នាក់ងារបង្ករោគផ្សេងៗ។

បន្ទាប់ពីការបញ្ចូល CAR-T អ្នកជំងឺបានវិវត្តទៅជាគ្រុនក្តៅខ្លាំងនៅថ្ងៃបញ្ចូលថ្នាំ ដែលវិវត្តទៅជាហត់ដង្ហើម ឈាមកក និងរោគសញ្ញាសួតកាន់តែអាក្រក់ទៅៗនៅថ្ងៃទីបី។ ការថតកាំរស្មីអ៊ិចសរសៃឈាមវ៉ែនសួតនៅថ្ងៃទីប្រាំបានបង្ហាញពីភាពស្រអាប់ដូចកញ្ចក់ដី និងការផ្លាស់ប្តូរចន្លោះប្រហោង ដែលបញ្ជាក់ពីការហូរឈាមសួត។ ទោះបីជាដំបូងឡើយជៀសវាងការប្រើថ្នាំស្តេរ៉ូអ៊ីតដោយសារតែការបង្ក្រាប CAR-T ដែលអាចកើតមាន និងការព្យាបាលគាំទ្រដែលផ្តោតលើការគ្រប់គ្រងការឆ្លងមេរោគក៏ដោយ ស្ថានភាពរបស់អ្នកជំងឺបានបង្ហាញពីភាពប្រសើរឡើងមានកម្រិត។

នៅថ្ងៃទីប្រាំពីរ ការពង្រីកចំនួនចម្លងហ្សែន CAR ដ៏សំខាន់ត្រូវបានរកឃើញនៅក្នុងឈាមគ្រឿងក្នុង ដែលជំរុញឱ្យមានការកែតម្រូវការព្យាបាលដោយថ្នាំ methylprednisolone កម្រិតទាប (40mg-80mg)។ ប្រាំថ្ងៃក្រោយមក ការរលាកសួតទាំងសងខាងបានថយចុះ ហើយរោគសញ្ញា hemoptysis ត្រូវបានគ្រប់គ្រងគួរឱ្យកត់សម្គាល់។

នៅថ្ងៃទីប្រាំបី ការព្យាបាលដោយ CAR-T បានបង្ហាញពីប្រសិទ្ធភាពគួរឱ្យកត់សម្គាល់។ ក្នុងរយៈពេលត្រឹមតែមួយខែនៃការព្យាបាល CAR-T អ្នកជំងឺសម្រេចបាននូវការធូរស្បើយទាំងស្រុង (CR)។ ការពិនិត្យជាបន្តបន្ទាប់រហូតដល់ខែកក្កដា ឆ្នាំ២០២៣ បានបញ្ជាក់ថាអ្នកជំងឺនៅតែស្ថិតក្នុងស្ថានភាព CR ដែលបង្ហាញពីការឆ្លើយតបយ៉ាងជ្រាលជ្រៅចំពោះការព្យាបាលដោយ CAR-T និងសក្តានុពលសម្រាប់ការព្យាបាល។