Дифузна великоклітинна В-клітинна лімфома (DLBCL), підтип без зародкового центру, що уражає носову порожнину та пазухи-02

У березні 2021 року 52-річний пацієнт чоловічої статі з північно-східного Китаю звернувся до лікаря зі скаргами на пухлину в носі, виявлену під час планового огляду. У нього спостерігалися такі симптоми, як закладеність носа, головний біль, погіршення зору та нічна пітливість, без лихоманки чи втрати ваги.

Початкові обстеження виявили значне утворення м’яких тканин, що охоплює праву носову порожнину та пазухи, що вражає критично важливі структури, такі як орбіта, передня основа черепа, клиноподібна пазуха та ліва решітчаста пазуха на МРТ. Патологічне дослідження правої верхньощелепної пазухи свідчить про дифузну великоклітинну В-клітинну лімфому (DLBCL) негермінативного підтипу.

Імуногістохімія (ІГХ) показала високу інвазивність з подвійною експресією Ki-67 (90%+), CD20 (+), c-Myc (>80%+), Bcl-2 (>90%), Bcl-6 (+), CD10 (-), Mum1 (+), CD79a (+), CD30 (-) та CyclinD1 (-), без виявлення малої РНК, кодованої вірусом Епштейна-Барр (EBER).

Флуоресцентна гібридизація in situ (FISH) виявила транслокації Bcl-6 та c-myc, але не транслокацію гена Bcl-2. Секвенування наступного покоління (NGS) підтвердило мутації в генах MYD88, CD79B, IGH-MYC, BAP1 та TP53, що вказує на високодиференційовану В-клітинну лімфому з транслокаціями MYC та BCL2 та/або BCL6.

За допомогою позитронно-емісійної комп'ютерної томографії (ПЕТ-КТ) було виявлено нерегулярні утворення м'яких тканин у правій носовій порожнині та верхній пазусі, розміром приблизно 6,3x3,8 см, з нечіткими межами. Ураження поширювалося вгору в праву ґратчасту пазуху, назовні до медіальної стінки орбіти та внутрішньоочноямкової області, а також назад до клиноподібної пазухи та основи черепа. Ураження демонструвало підвищене поглинання фтордезоксиглюкози (ФДГ) з максимальною швидкістю перенесення (SUVmax) 20. Потовщення слизової оболонки спостерігалося в лівій ґратчастій кістці та верхній пазусі з нормальним метаболізмом ФДГ.

Пацієнт раніше переніс R2-CHOP, R-ESHAP, BEAM+ASCT та локальну променеву терапію, при цьому спостерігалося прогресування захворювання. Через резистентність до хіміотерапії та значне ураження багатьох органів (включаючи легені, печінку, селезінку та кістки) пацієнту було поставлено діагноз первинної рефрактерної DLBCL. Захворювання швидко прогресувало з високою інвазивністю, підвищеним рівнем ЛДГ, 5 балами за шкалою модифікованого міжнародного прогностичного індексу (NCCN-IPI), мутацією TP53 та підтипом MCD, з рецидивом протягом 6 місяців після аутологічної трансплантації.

Після мостової терапії пацієнт недовго отримував стероїдну терапію, яка мала слабку відповідь. Пізніше лікування включало моноклональні антитіла до CD79 у поєднанні з бендамустином та мехлоретаміну гідрохлоридом, що призвело до значного зниження рівня ЛДГ та помітного зменшення пухлини.

Після успішної підготовки до CAR-T-терапії пацієнту було проведено хіміотерапію з метою зниження рівня лімфоцитів (лімфодеплеції) за схемою FC, що дозволило досягти бажаного кліренсу лімфоцитів та подальшої тяжкої лейкопенії. Однак за три дні до інфузії CAR-T у пацієнта розвинулася лихоманка, оперізувальний лишай у поперековій ділянці та підвищений рівень лактатдегідрогенази (ЛДГ) у сироватці крові до 25,74 нг/мл, що вказує на можливу побічну реакцію (AE) активної інфекції змішаного типу. Враховуючи підвищений ризик інфузії CAR-T через активну інфекцію, що потенційно може призвести до летальних наслідків, пацієнт отримав антибіотики широкого спектру дії, що охоплюють різні збудники.

Після інфузії CAR-T у пацієнта в день інфузії підвищилася температура, яка прогресувала до задишки, кровохаркання та погіршення легеневих симптомів до третього дня. КТ-ангіографія легеневих вен на п'ятий день виявила розсіяні помутніння типу «матового скла» та інтерстиціальні зміни, що підтверджує легеневу кровотечу. Незважаючи на початкову уникнення стероїдів через потенційне пригнічення CAR-T та підтримуючу терапію, зосереджену на боротьбі з інфекціями, стан пацієнта показав обмежене покращення.

На сьомий день у периферичній крові було виявлено значне збільшення кількості копій гена CAR, що спонукало до корекції лікування низькою дозою метилпреднізолону (40 мг-80 мг). Через п'ять днів двосторонні хрипи в легенях зменшилися, а симптоми кровохаркання були помітно контрольовані.

На восьмий день CAR-T-терапія продемонструвала вражаючу ефективність. Всього за один місяць лікування CAR-T пацієнт досяг повної ремісії (CR). Подальші обстеження, що проводилися до липня 2023 року, підтвердили, що пацієнт залишається в CR, що свідчить про глибоку відповідь на CAR-T-терапію та потенціал для одужання.