Диффузды ірі В-жасушалы лимфома (DLBCL), ұрықтық емес орталық кіші түрі, мұрын қуысы мен синустарды қамтиды-02

2021 жылдың наурыз айында Қытайдың солтүстік-шығысынан келген 52 жастағы ер адам әдеттегі тексеру кезінде мұрын бітелуі анықталды. Ол мұрын бітелуі, бас ауруы, көру қабілетінің нашарлауы және түнгі терлеу белгілерін байқады, бірақ қызба немесе салмақ жоғалту болған жоқ.

Бастапқы тексерулер оң жақ мұрын қуысы мен синустарды қамтитын кең көлемді жұмсақ тіндердің массасын анықтады, бұл МРТ-да көз алмасы, бас сүйегінің алдыңғы негізі, сфеноидты синус және сол жақ этмоидты синус сияқты маңызды құрылымдарға әсер етті. Оң жақ жоғарғы жақ синусының патологиялық тексеруі диффузды ірі В-жасушалық лимфоманың (DLBCL), ұрықтық емес орталық кіші түрін көрсетті.

Иммуногистохимия (ИГХ) Ki-67 (90%+), CD20 (+), c-Myc (>80%+), Bcl-2 (>90%), Bcl-6 (+), CD10 (-), Mum1 (+), CD79a (+), CD30 (-) және CyclinD1 (-) қос экспрессиясымен жоғары инвазивтілікті көрсетті, Эпштейн-Барр вирусымен кодталған ұсақ РНҚ (EBER) анықталмады.

Флуоресценция in situ будандастыруы (FISH) Bcl-6 және c-myc транслокацияларын анықтады, бірақ Bcl-2 генінің транслокациясы болған жоқ. Келесі буын секвенирлеуі (NGS) MYD88, CD79B, IGH-MYC, BAP1 және TP53 гендеріндегі мутацияларды растады, бұл MYC және BCL2 және/немесе BCL6 транслокациялары бар жоғары дәрежелі В-жасушалық лимфоманы көрсетеді.

Позитронды-эмиссиялық томография-компьютерлік томография (ПЭТ-КТ) оң жақ мұрын қуысы мен жоғарғы қойнауында шамамен 6,3x3,8 см өлшемді, шекаралары анық емес жұмсақ тіндердің түзілмеген массаларын көрсетті. Зақымдану оң жақ этмоидты қойнауға, сыртқа қарай көз шарасының медиальды қабырғасына және көз іші аймағына, ал артқа қарай сфеноидты қойнау мен бас сүйегінің негізіне дейін созылды. Зақымдануда SUVmax 20 болған кезде фтордезоксиглюкозаның (ФДГ) сіңуінің жоғарылауы байқалды. Сол жақ этмоидты және жоғарғы қойнауында шырышты қабықтың қалыңдауы байқалды, ФДГ метаболизмі қалыпты болды.

Науқас бұрын R2-CHOP, R-ESHAP, BEAM+ASCT және жергілікті сәулелік терапиядан өткен, аурудың өршуі байқалған. Химиотерапияға төзімділік және көп мүшелі зақымданудың кең таралуына байланысты (өкпе, бауыр, көкбауыр және сүйектерді қоса алғанда), науқасқа бастапқы рефрактерлік DLBCL диагнозы қойылды. Ауру жоғары инвазивтілікпен, жоғары LDH деңгейлерімен, өзгертілген Халықаралық болжамдық индекс (NCCN-IPI) 5 ұпайымен, TP53 мутациясымен және MCD кіші түрімен тез дамыды, аутологиялық трансплантациядан кейін 6 ай ішінде қайталануды бастан кешірді.

Көпірлік терапиядан кейін пациент қысқа уақытқа стероидты ем алды, бірақ нәтижесі нашар болды. Кейінірек емдеуге CD79 моноклоналды антиденелері бендамустин және мехлорэтамин гидрохлоридімен біріктіріліп енгізілді, бұл LDH деңгейінің айтарлықтай төмендеуіне және ісіктің айтарлықтай кішіреюіне әкелді.

CAR-T терапиясын сәтті дайындағаннан кейін, науқасқа FC режимімен лимфоциттердің сарқылуы (лимфодеплеция) химиотерапиясы жасалды, бұл лимфоциттердің жоспарлы клиренсіне және одан кейінгі ауыр лейкопенияға қол жеткізді. Дегенмен, CAR-T инфузиясынан үш күн бұрын науқаста қызба, бел аймағында герпес зостері және сарысудағы лактатдегидрогеназа (LDH) деңгейі 25,74 нг/мл дейін көтерілді, бұл аралас типті белсенді инфекцияның жағымсыз әсерінің (AE) болуы мүмкін екенін көрсетеді. Белсенді инфекцияға байланысты CAR-T инфузиясының өлімге әкелуі мүмкін қаупінің жоғарылауын ескере отырып, науқас әртүрлі патогендерді қамтитын кең спектрлі антибиотиктер алды.

CAR-T инфузиясынан кейін науқас инфузия күні жоғары қызбамен ауырды, ентігуге, қан түкіруге және үшінші күні өкпе симптомдарының күшеюіне әкелді. Бесінші күні өкпе венасының КТ ангиографиясы шашыраңқы ұнтақталған шыны тәрізді мөлдірліктер мен интерстициалды өзгерістерді анықтады, бұл өкпеден қан кетуді растады. CAR-T басу мүмкіндігіне байланысты стероидтарды бастапқыда қабылдамау және инфекцияға қарсы басқаруға бағытталған қолдаушы емге қарамастан, науқастың жағдайы шектеулі жақсарды.

Жетінші күні шеткергі қанда CAR генінің көшірме санының айтарлықтай кеңеюі анықталды, бұл төмен дозалы метилпреднизолонмен (40 мг-80 мг) емдеуді түзетуге әкелді. Бес күннен кейін өкпенің екі жақты сырылдары азайды, ал гемоптиз белгілері айтарлықтай бақыланды.

Сегізінші күні CAR-T терапиясы керемет тиімділік көрсетті. CAR-T емінен кейін бір ай ішінде пациент толық ремиссияға (CR) қол жеткізді. 2023 жылдың шілдесіне дейінгі кейінгі тексерулер пациенттің CR-де қалғанын растады, бұл CAR-T терапиясына терең реакцияны және емделу мүмкіндігін көрсетеді.