びまん性大細胞型B細胞リンパ腫（DLBCL）、非胚中心型、鼻腔および副鼻腔に及ぶ-02

2021年3月、中国東北部出身の52歳の男性患者が、定期健診中に発見された鼻の腫瘤を主訴に来院した。彼は、発熱や体重減少はなく、鼻づまり、頭痛、視力障害、寝汗などの症状を呈していた。

初期検査では、右鼻腔および副鼻腔に広範囲にわたる軟部組織腫瘤が認められ、MRI検査では眼窩、前頭蓋底、蝶形骨洞、左篩骨洞などの重要な構造に影響を及ぼしていることが明らかになった。右上顎洞の病理組織学的検査では、びまん性大細胞型B細胞リンパ腫（DLBCL）、非胚中心型が示唆された。

免疫組織化学（IHC）では、Ki-67（90%+）、CD20（+）、c-Myc（>80%+）、Bcl-2（>90%）、Bcl-6（+）、CD10（-）、Mum1（+）、CD79a（+）、CD30（-）、およびCyclinD1（-）の二重発現による高い浸潤性が示され、エプスタイン・バーウイルス由来の小型RNA（EBER）は検出されなかった。

蛍光in situハイブリダイゼーション（FISH）によりBcl-6およびc-mycの転座が検出されたが、Bcl-2遺伝子の転座は検出されなかった。次世代シーケンシング（NGS）によりMYD88、CD79B、IGH-MYC、BAP1、およびTP53遺伝子の変異が確認され、MYCおよびBCL2および/またはBCL6の転座を伴う高悪性度B細胞リンパ腫であることが示された。

陽電子放出断層撮影・コンピュータ断層撮影（PET-CT）では、右鼻腔および上副鼻腔に境界不明瞭な約6.3×3.8cmの不規則な軟部組織腫瘤が認められた。病変は上方に右篩骨洞、外側に眼窩内側壁および眼窩内領域、後方に蝶形骨洞および頭蓋底へと広がっていた。病変はフルオロデオキシグルコース（FDG）の取り込みが増加しており、SUVmaxは20であった。左篩骨洞および上副鼻腔には粘膜肥厚が認められたが、FDG代謝は正常であった。

患者は以前にR2-CHOP、R-ESHAP、BEAM+ASCT、および局所放射線療法を受けており、病状の進行が認められた。化学療法抵抗性と広範囲にわたる多臓器浸潤（肺、肝臓、脾臓、骨を含む）のため、患者は原発性難治性DLBCLと診断された。病状は急速に進行し、浸潤性が高く、LDH値が上昇し、修正国際予後指標（NCCN-IPI）スコアが5、TP53変異、MCDサブタイプとなり、自家移植後6か月以内に再発した。

ブリッジング療法後、患者は短期間ステロイド治療を受けたが、効果は乏しかった。その後、CD79モノクローナル抗体とベンダムスチンおよびメクロレタミン塩酸塩を併用した治療が行われ、LDH値の大幅な低下と腫瘍の著しい縮小が認められた。

CAR-T療法の準備が成功した後、患者はFC療法によるリンパ球除去（リンパ球減少）化学療法を受け、目的のリンパ球除去とそれに続く重度の白血球減少が達成された。しかし、CAR-T輸注の3日前、患者は発熱、腰部帯状疱疹、および血清乳酸脱水素酵素（LDH）値が25.74ng/mlまで上昇し、混合型活動性感染症の有害事象（AE）の可能性が示唆された。活動性感染症によるCAR-T輸注のリスク増加、ひいては致命的転帰につながる可能性を考慮し、患者は様々な病原体をカバーする広域スペクトル抗生物質を投与された。

CAR-T細胞輸注後、患者は輸注当日に高熱を発症し、3日目には呼吸困難、喀血、肺症状の悪化へと進行した。5日目の肺静脈CT血管造影では、散在性のすりガラス状陰影と間質性変化が認められ、肺出血が確認された。CAR-T細胞抑制の可能性を考慮して当初はステロイドの使用を避け、抗感染管理を中心とした支持療法を行ったにもかかわらず、患者の状態は改善が限定的であった。

7日目に末梢血中でCAR遺伝子コピー数の有意な増加が検出されたため、低用量メチルプレドニゾロン（40mg～80mg）による治療調整が行われた。5日後、両肺のラ音は減少し、喀血症状は著しく改善した。

8日目までに、CAR-T療法は目覚ましい効果を発揮した。CAR-T療法開始からわずか1ヶ月で、患者は完全寛解（CR）を達成した。2023年7月までのその後の検査でも、患者はCRを維持していることが確認され、CAR-T療法に対する深い反応と治癒の可能性が示された。