Diffuusi suurisoluinen B-solulymfooma (DLBCL), ei-germinaalinen keskusalatyyppi, joka vaikuttaa nenäonteloon ja poskionteloihin-02

Maaliskuussa 2021 52-vuotias miespotilas Koillis-Kiinasta saapui hoitoon rutiinitarkastuksessa löydetyn nenämassan vuoksi. Hänellä oli oireita nenän tukkoisuudesta, päänsärystä, näön hämärtymisestä ja yöhikoilusta, mutta ei kuumetta tai painonlaskua.

Alustavissa tutkimuksissa paljastui magneettikuvauksessa laaja pehmytkudosmassa oikeassa nenäontelossa ja poskionteloissa, ja se vaikutti kriittisiin rakenteisiin, kuten silmäkuoppaan, kallon etummaiseen pohjaan, kiilaluuhun ja vasempaan etmoluuhun. Oikean poskiontelon patologinen tutkimus viittasi diffuusiin suurisoluiseen B-solulymfoomaan (DLBCL), jonka alatyyppi ei ole germinaalikeskus.

Immunohistokemia (IHC) osoitti korkeaa invasiivisuutta, jossa Ki-67:n (90 %+), CD20:n (+), c-Myc:n (> 80 %+), Bcl-2:n (> 90 %), Bcl-6:n (+), CD10:n (-), Mum1:n (+), CD79a:n (+), CD30:n (-) ja Cyclin D1:n (-) kaksoisilmentymistä ei havaittu, eikä Epstein-Barr-viruksen koodaamaa pientä RNA:ta (EBER) havaittu.

Fluoresenssi in situ -hybridisaatio (FISH) havaitsi Bcl-6- ja c-myc-translokaatioita, mutta ei Bcl-2-geenin translokaatiota. Seuraavan sukupolven sekvensointi (NGS) vahvisti mutaatiot MYD88-, CD79B-, IGH-MYC-, BAP1- ja TP53-geeneissä, mikä viittaa korkea-asteiseen B-solulymfoomaan, jossa on MYC- ja BCL2- ja/tai BCL6-translokaatioita.

Positroniemissiotomografia-tietokonetomografia (PET-TT) kuvasi epäsäännöllisiä pehmytkudosmassoja oikeassa nenäontelossa ja yläsinuksessa, joiden koko oli noin 6,3 x 3,8 cm ja joiden reunat olivat epäselvät. Leesio ulottui ylöspäin oikeaan syöpäluuhun, ulospäin silmäkuopan mediaaliseinämään ja silmäkuopan sisäiseen alueeseen sekä takaa kiilaluuhun ja kallonpohjaan. Leesiossa havaittiin lisääntynyttä fluorodeoksiglukoosin (FDG) ottoa, ja SUVmax oli 20. Vasemman syöpäluuhun ja yläsinuksen limakalvoa paksuuntui, mutta FDG-aineenvaihdunta oli normaali.

Potilas oli aiemmin saanut R2-CHOP-, R-ESHAP-, BEAM+ASCT-hoitoja ja paikallista sädehoitoa, ja taudin havaittiin etenevän. Kemoterapiaresistenssin ja laajan useiden elinten (mukaan lukien keuhkot, maksa, perna ja luut) vaurioitumisen vuoksi potilaalla diagnosoitiin primaarinen refraktaarinen DLBCL. Tauti eteni nopeasti, sillä oli korkea invasiivisuus, kohonneet LDH-tasot, modifioitu kansainvälinen ennusteindeksi (NCCN-IPI) -pistemäärä 5, TP53-mutaatio ja MCD-alatyyppi, ja tauti uusiutui 6 kuukauden kuluessa autologisesta elinsiirrosta.

Siltahoidon jälkeen potilas sai lyhytaikaista steroidihoitoa, mutta vaste oli heikko. Myöhemmässä hoidossa käytettiin CD79-monoklonaalisia vasta-aineita yhdistettynä bendamustiiniin ja mekloretamiinihydrokloridiin, mikä johti LDH-tasojen merkittävään laskuun ja kasvaimen huomattavaan kutistumiseen.

Onnistuneen CAR-T-hoidon valmistelun jälkeen potilaalle annettiin lymfosyyttien poistoon (lymfodepletioon) tähtäävää kemoterapiaa FC-hoidolla, mikä saavutti tavoitellun lymfosyyttien poistuman ja sitä seuranneen vaikean leukopenian. Kolme päivää ennen CAR-T-infuusiota potilaalle kehittyi kuitenkin kuumetta, vyöruusu lannealueella ja kohonneet seerumin laktaattidehydrogenaasin (LDH) pitoisuudet jopa 25,74 ng/ml:aan, mikä viittaa mahdolliseen sekamuotoiseen aktiiviseen infektioon liittyvään haittavaikutukseen. Ottaen huomioon CAR-T-infuusion lisääntyneen riskin aktiivisen infektion vuoksi, joka voi johtaa kuolemaan, potilas sai laajakirjoisia antibiootteja, jotka kattavat useita taudinaiheuttajia.

CAR-T-infuusion jälkeen potilaalle nousi infuusiopäivänä korkea kuume, joka edeni hengenahdistukseksi, veren yskimiseksi ja pahensi keuhko-oireita kolmantena päivänä. Viidentenä päivänä tehdyssä keuhkolaskimoiden TT-angiografiassa havaittiin hajanaisia ​​hiomalasimaisia ​​samentumia ja interstitiaalisia muutoksia, jotka vahvistivat keuhkoverenvuodon. Huolimatta steroidien aluksi välttämisestä mahdollisen CAR-T-suppression vuoksi ja infektioiden hallintaan keskittyneestä tukihoidosta, potilaan tila koheni vain vähän.

Seitsemäntenä päivänä havaittiin merkittävää CAR-geenin kopioiden määrän kasvua perifeerisessä veressä, mikä johti hoitoa muuttamaan pienellä metyyliprednisoloniannostasolla (40–80 mg). Viisi päivää myöhemmin molemminpuoliset keuhkojen rahinat vähenivät ja hemoptyysioireet olivat huomattavasti hallinnassa.

Kahdeksanteen päivään mennessä CAR-T-hoito osoitti huomattavaa tehoa. Vain kuukauden kuluessa CAR-T-hoidon aloittamisesta potilas saavutti täydellisen remission (CR). Myöhemmät tutkimukset heinäkuuhun 2023 asti vahvistivat, että potilas pysyi täydellisessä remissiossa, mikä viittaa syvään vasteeseen CAR-T-hoitoon ja parantumismahdollisuuksiin.