नाक गुहा और साइनस को प्रभावित करने वाला डिफ्यूज लार्ज बी-सेल लिंफोमा (डीएलबीसीएल), गैर-जर्मिनल सेंटर उपप्रकार-02

मार्च 2021 में, पूर्वोत्तर चीन के एक 52 वर्षीय पुरुष मरीज को नियमित जांच के दौरान नाक में गांठ पाई गई। उन्हें नाक बंद होना, सिरदर्द, धुंधली दृष्टि और रात में पसीना आने जैसे लक्षण थे, लेकिन बुखार या वजन कम होने जैसी कोई समस्या नहीं थी।

प्रारंभिक जांच में दाहिनी नाक गुहा और साइनस में व्यापक नरम ऊतक द्रव्यमान का पता चला, जो एमआरआई में ऑर्बिट, अग्र खोपड़ी आधार, स्फेनोइड साइनस और बाएं एथमॉइड साइनस जैसी महत्वपूर्ण संरचनाओं को प्रभावित कर रहा था। दाहिने मैक्सिलरी साइनस की पैथोलॉजिकल जांच से डिफ्यूज लार्ज बी-सेल लिंफोमा (डीएलबीसीएल), नॉन-जर्मिनल सेंटर सबटाइप का संकेत मिला।

इम्यूनोहिस्टोकेमिस्ट्री (आईएचसी) ने Ki-67 (90%+), CD20 (+), c-Myc (>80%+), Bcl-2 (>90%), Bcl-6 (+), CD10 (-), Mum1 (+), CD79a (+), CD30 (-), और CyclinD1 (-) की दोहरी अभिव्यक्ति के साथ उच्च आक्रमणशीलता का संकेत दिया, जिसमें कोई पता लगाने योग्य एपस्टीन-बार वायरस-एनकोडेड स्मॉल आरएनए (EBER) नहीं था।

फ्लोरेसेंस इन सीटू हाइब्रिडाइजेशन (FISH) ने Bcl-6 और c-myc ट्रांसलोकेशन का पता लगाया, लेकिन Bcl-2 जीन ट्रांसलोकेशन का पता नहीं चला। नेक्स्ट-जेनरेशन सीक्वेंसिंग (NGS) ने MYD88, CD79B, IGH-MYC, BAP1 और TP53 जीनों में उत्परिवर्तन की पुष्टि की, जो MYC और BCL2 और/या BCL6 ट्रांसलोकेशन के साथ उच्च श्रेणी के बी-सेल लिंफोमा का संकेत देते हैं।

पॉज़िट्रॉन एमिशन टोमोग्राफी-कंप्यूटेड टोमोग्राफी (पीईटी-सीटी) से दाहिनी नाक गुहा और सुपीरियर साइनस में लगभग 6.3x3.8 सेमी आकार के अनियमित नरम ऊतक द्रव्यमान दिखाई दिए, जिनकी सीमाएँ अस्पष्ट थीं। यह घाव ऊपर की ओर दाहिने एथमॉइड साइनस तक, बाहर की ओर ऑर्बिट की मध्य दीवार और इंट्राऑर्बिटल क्षेत्र तक, और पीछे की ओर स्फेनोइड साइनस और खोपड़ी के आधार तक फैला हुआ था। इस घाव में फ्लोरोडीऑक्सीग्लूकोज़ (एफडीजी) का अवशोषण बढ़ा हुआ था, जिसका एसयूवीमैक्स 20 था। बाएं एथमॉइड और सुपीरियर साइनस में श्लेष्मा परत मोटी पाई गई, जबकि एफडीजी का चयापचय सामान्य था।

मरीज का पहले R2-CHOP, R-ESHAP, BEAM+ASCT और स्थानीय रेडियोथेरेपी से इलाज किया जा चुका था, लेकिन बीमारी में प्रगति देखी गई। कीमोथेरेपी प्रतिरोध और कई अंगों (फेफड़े, यकृत, प्लीहा और हड्डियों सहित) में व्यापक भागीदारी के कारण, मरीज को प्राथमिक दुर्दम्य DLBCL का निदान किया गया। बीमारी तेजी से बढ़ी, जिसमें उच्च आक्रामकता, उच्च LDH स्तर, संशोधित अंतर्राष्ट्रीय पूर्वानुमान सूचकांक (NCCN-IPI) स्कोर 5, TP53 उत्परिवर्तन और MCD उपप्रकार शामिल थे, और ऑटोलॉगस प्रत्यारोपण के 6 महीने के भीतर ही रोग फिर से उभर आया।

प्रारंभिक उपचार के बाद, रोगी को थोड़े समय के लिए स्टेरॉयड दिया गया, लेकिन इसका कोई खास असर नहीं हुआ। बाद में, उपचार में बेंडामुस्टाइन और मेक्लोरेथामाइन हाइड्रोक्लोराइड के साथ सीडी79 मोनोक्लोनल एंटीबॉडी का संयोजन शामिल था, जिसके परिणामस्वरूप एलडीएच के स्तर में उल्लेखनीय कमी आई और ट्यूमर का आकार भी काफी कम हो गया।

CAR-T थेरेपी की सफल तैयारी के बाद, रोगी को FC रेजिमेन के साथ लिम्फोसाइट डिप्लेशन (लिम्फोडिप्लेशन) कीमोथेरेपी दी गई, जिससे इच्छित लिम्फोसाइट क्लीयरेंस और उसके बाद गंभीर ल्यूकोपेनिया प्राप्त हुआ। हालांकि, CAR-T इन्फ्यूजन से तीन दिन पहले, रोगी को बुखार, कमर क्षेत्र में दाद और सीरम लैक्टेट डीहाइड्रोजनेज (LDH) का स्तर 25.74 ng/ml तक बढ़ गया, जो संभावित मिश्रित प्रकार के सक्रिय संक्रमण प्रतिकूल घटना (AE) का संकेत देता है। सक्रिय संक्रमण के कारण CAR-T इन्फ्यूजन के बढ़ते जोखिम को देखते हुए, जिससे घातक परिणाम हो सकते थे, रोगी को विभिन्न रोगजनकों को कवर करने वाली ब्रॉड-स्पेक्ट्रम एंटीबायोटिक्स दी गईं।

CAR-T इन्फ्यूजन के बाद, इन्फ्यूजन वाले दिन मरीज को तेज बुखार हुआ, जो तीसरे दिन तक सांस लेने में कठिनाई, खून की खांसी और फेफड़ों के लक्षणों में और भी गंभीर रूप ले लिया। पांचवें दिन किए गए पल्मोनरी वेनस सीटी एंजियोग्राफी में बिखरे हुए ग्राउंड-ग्लास ओपेसिटी और इंटरस्टिशियल बदलाव दिखाई दिए, जिससे फेफड़ों में रक्तस्राव की पुष्टि हुई। CAR-T के संभावित दमन के कारण शुरुआत में स्टेरॉयड से परहेज करने और संक्रमण-रोधी प्रबंधन पर केंद्रित सहायक उपचार के बावजूद, मरीज की स्थिति में सीमित सुधार हुआ।

सातवें दिन, परिधीय रक्त में CAR जीन कॉपी संख्या में महत्वपूर्ण वृद्धि देखी गई, जिसके परिणामस्वरूप कम खुराक वाले मिथाइलप्रेडनिसोलोन (40mg-80mg) के साथ उपचार में बदलाव किया गया। पांच दिन बाद, दोनों फेफड़ों में घरघराहट कम हो गई और रक्तस्राव के लक्षण काफी हद तक नियंत्रित हो गए।

आठवें दिन तक, CAR-T थेरेपी ने उल्लेखनीय प्रभावकारिता प्रदर्शित की। CAR-T उपचार के महज एक महीने के भीतर ही रोगी पूर्ण रूप से रोगमुक्त (CR) हो गया। जुलाई 2023 तक की बाद की जांचों ने पुष्टि की कि रोगी पूर्ण रोगमुक्त (CR) स्थिति में बना रहा, जो CAR-T थेरेपी के प्रति गहन प्रतिक्रिया और उपचार की संभावना को दर्शाता है।