Lymphome diffus à grandes cellules B (LDGCB), sous-type non germinal, touchant la cavité nasale et les sinus-02

En mars 2021, un patient de 52 ans originaire du nord-est de la Chine s'est présenté avec une masse nasale découverte lors d'un examen de routine. Il souffrait de congestion nasale, de maux de tête, de vision trouble et de sueurs nocturnes, sans fièvre ni perte de poids.

Les examens initiaux ont révélé une masse importante des tissus mous envahissant la fosse nasale et les sinus droits, et affectant des structures critiques telles que l'orbite, la base du crâne antérieure, le sinus sphénoïdal et le sinus ethmoïdal gauche, comme l'a montré l'IRM. L'examen anatomopathologique du sinus maxillaire droit a suggéré un lymphome diffus à grandes cellules B (LDGCB), de sous-type non germinal.

L'immunohistochimie (IHC) a indiqué une forte invasivité avec une double expression de Ki-67 (90%+), CD20 (+), c-Myc (>80%+), Bcl-2 (>90%), Bcl-6 (+), CD10 (-), Mum1 (+), CD79a (+), CD30 (-) et Cycline D1 (-), sans petit ARN codé par le virus d'Epstein-Barr (EBER) détectable.

L'hybridation in situ en fluorescence (FISH) a détecté des translocations des gènes Bcl-6 et c-myc, mais aucune translocation du gène Bcl-2. Le séquençage de nouvelle génération (NGS) a confirmé des mutations des gènes MYD88, CD79B, IGH-MYC, BAP1 et TP53, indiquant un lymphome B de haut grade avec translocations des gènes MYC et BCL2 et/ou BCL6.

La tomographie par émission de positons couplée à la tomodensitométrie (TEP-TDM) a révélé des masses tissulaires molles irrégulières dans la fosse nasale droite et le sinus supérieur, mesurant environ 6,3 x 3,8 cm, aux contours mal définis. La lésion s'étendait vers le haut dans le sinus ethmoïdal droit, vers l'extérieur jusqu'à la paroi médiale de l'orbite et la région intra-orbitaire, et vers l'arrière jusqu'au sinus sphénoïdal et à la base du crâne. La lésion présentait une hyperfixation du fluorodésoxyglucose (FDG) avec un SUVmax de 20. Un épaississement muqueux a été observé dans l'ethmoïde gauche et le sinus supérieur, avec un métabolisme du FDG normal.

La patiente avait déjà bénéficié de traitements R2-CHOP, R-ESHAP, BEAM+ASCT et d'une radiothérapie locale, avec progression de la maladie. En raison d'une chimiorésistance et d'une atteinte multiorganique étendue (poumons, foie, rate et os), un lymphome diffus à grandes cellules B (LDGCB) réfractaire primitif a été diagnostiqué. La maladie a progressé rapidement, avec une forte invasivité, une élévation du taux de LDH, un score de 5 à l'indice pronostique international modifié (NCCN-IPI), une mutation du gène TP53 et un sous-type MCD, et une rechute est survenue dans les six mois suivant l'autogreffe.

Après un traitement relais, la patiente a brièvement reçu une corticothérapie avec une faible réponse. Le traitement ultérieur a consisté en l'administration d'anticorps monoclonaux anti-CD79 associés à la bendamustine et au chlorhydrate de méchloréthamine, ce qui a permis une réduction significative du taux de LDH et une diminution notable de la taille de la tumeur.

Après une préparation réussie à la thérapie CAR-T, le patient a subi une chimiothérapie d'élimination lymphocytaire (lymphodéplétion) selon le protocole FC, permettant d'atteindre l'élimination lymphocytaire escomptée et d'induire une leucopénie sévère. Cependant, trois jours avant la perfusion de CAR-T, le patient a présenté de la fièvre, un zona lombaire et une élévation du taux de lactate déshydrogénase (LDH) sérique jusqu'à 25,74 ng/ml, suggérant une possible infection active de type mixte. Compte tenu du risque accru lié à la perfusion de CAR-T en raison de cette infection active, pouvant entraîner une issue fatale, le patient a reçu une antibiothérapie à large spectre couvrant divers agents pathogènes.

Après la perfusion de cellules CAR-T, le patient a présenté une forte fièvre le jour de la perfusion, évoluant vers une dyspnée, une hémoptysie et une aggravation des symptômes pulmonaires au troisième jour. L'angioscanner veineux pulmonaire réalisé le cinquième jour a révélé des opacités en verre dépoli disséminées et des anomalies interstitielles, confirmant une hémorragie pulmonaire. Malgré l'évitement initial des corticoïdes en raison d'une potentielle suppression des cellules CAR-T, et un traitement symptomatique axé sur la prise en charge des infections, l'état du patient ne s'est que légèrement amélioré.

Au septième jour, une expansion significative du nombre de copies du gène CAR a été détectée dans le sang périphérique, ce qui a conduit à un ajustement du traitement par méthylprednisolone à faible dose (40 à 80 mg). Cinq jours plus tard, les râles pulmonaires bilatéraux ont diminué et les symptômes d'hémoptysie ont été nettement contrôlés.

Au huitième jour, la thérapie CAR-T a démontré une efficacité remarquable. Un mois seulement après le début du traitement, le patient a obtenu une rémission complète. Les examens ultérieurs, réalisés jusqu'en juillet 2023, ont confirmé le maintien de cette rémission, témoignant d'une réponse profonde à la thérapie CAR-T et d'un potentiel de guérison.