Diffust stort B-celle lymfom (DLBCL), ikke-germinal center-subtype, der involverer næsehulen og bihulerne-02

I marts 2021 kom en 52-årig mandlig patient fra det nordøstlige Kina ind til lægen med en forsnævring i næsen, som blev opdaget under en rutinemæssig kontrol. Han oplevede symptomer som tilstoppet næse, hovedpine, sløret syn og nattesved, uden feber eller vægttab.

Indledende undersøgelser viste omfattende bløddelsmasser, der involverede den højre næsehule og bihuler, og som påvirkede kritiske strukturer såsom orbita, forreste kraniebase, sinus sphenoid og venstre sinus etmoid på MR-scanning. Patologisk undersøgelse af den højre sinus maxillaris indikerede diffust storcellet B-celle lymfom (DLBCL), subtype ikke-germinal center.

Immunhistokemi (IHC) indikerede høj invasivitet med dobbelt ekspression af Ki-67 (90%+), CD20 (+), c-Myc (>80%+), Bcl-2 (>90%), Bcl-6 (+), CD10 (-), Mum1 (+), CD79a (+), CD30 (-) og CyclinD1 (-), uden detekterbart Epstein-Barr-virus-kodet lille RNA (EBER).

Fluorescens in situ-hybridisering (FISH) påviste Bcl-6- og c-myc-translokationer, men ingen Bcl-2-gentranslokation. Næste generations sekventering (NGS) bekræftede mutationer i MYD88-, CD79B-, IGH-MYC-, BAP1- og TP53-gener, hvilket indikerer et højgradigt B-cellelymfom med MYC- og BCL2- og/eller BCL6-translokationer.

Positronemissionstomografi-computertomografi (PET-CT) viste uregelmæssige bløddelsmasser i højre næsehule og sinus superior, cirka 6,3 x 3,8 cm i størrelse, med utydelige kanter. Læsionen strakte sig opad i højre sinus etmoideum, udad til den mediale væg af orbita og den intraorbitale region, og posteriort til sinus sphenoidum og kraniebunden. Læsionen udviste øget fluorodeoxyglucose (FDG)-optagelse med en SUVmax på 20. Mukosal fortykkelse blev observeret i venstre etmoideum og sinus superior med normal FDG-metabolisme.

Patienten havde tidligere gennemgået R2-CHOP, R-ESHAP, BEAM+ASCT og lokal strålebehandling, hvor der blev observeret sygdomsprogression. På grund af kemoterapiresistens og omfattende involvering af flere organer (inklusive lunger, lever, milt og knogler) blev patienten diagnosticeret med primær refraktær DLBCL. Sygdommen progredierede hurtigt med høj invasivitet, forhøjede LDH-niveauer, en modificeret International Prognostic Index (NCCN-IPI) score på 5, TP53-mutation og MCD-subtype, med tilbagefald inden for 6 måneder efter autolog transplantation.

Efter bridging-terapi modtog patienten kortvarigt steroidbehandling med dårlig respons. Senere behandling omfattede CD79 monoklonale antistoffer kombineret med bendamustin og mechlorethaminhydrochlorid, hvilket resulterede i en signifikant reduktion i LDH-niveauer og mærkbar tumorkrympning.

Efter vellykket forberedelse af CAR-T-behandling gennemgik patienten kemoterapi for lymfocytudtømning (lymfodepletion) med FC-regimet, hvilket opnåede den tilsigtede lymfocytclearance og efterfølgende alvorlig leukopeni. Tre dage før CAR-T-infusion udviklede patienten dog feber, herpes zoster i lænderegionen og forhøjede serumlaktatdehydrogenase (LDH)-niveauer på op til 25,74 ng/ml, hvilket indikerer en mulig bivirkning (AE) af blandet type ved aktiv infektion. I betragtning af den øgede risiko ved CAR-T-infusion på grund af aktiv infektion, som potentielt kan føre til fatale udfald, fik patienten bredspektrede antibiotika, der dækker forskellige patogener.

Efter CAR-T-infusion udviklede patienten høj feber på infusionsdagen, som progredierede til dyspnø, hæmoptyse og forværrede lungesymptomer på dag tre. Pulmonal venøs CT-angiografi på dag fem afslørede spredte matglasopaciteter og interstitielle forandringer, hvilket bekræftede lungeblødning. Trods initial undgåelse af steroider på grund af potentiel CAR-T-undertrykkelse og understøttende behandling fokuseret på antiinfektionsbehandling, viste patientens tilstand begrænset forbedring.

På dag syv blev der observeret signifikant udvidelse af CAR-genkopitallet i perifert blod, hvilket førte til en justering af behandlingen med lavdosis methylprednisolon (40 mg-80 mg). Fem dage senere faldt den bilaterale lungefrekvens, og hæmoptysesymptomerne var betydeligt kontrollerede.

På dag otte viste CAR-T-behandling bemærkelsesværdig effekt. Inden for blot en måned efter CAR-T-behandling opnåede patienten fuldstændig remission (CR). Efterfølgende undersøgelser frem til juli 2023 bekræftede, at patienten forblev i CR, hvilket indikerer en dyb respons på CAR-T-behandling og potentiale for helbredelse.