Դիֆուզ խոշոր B-բջջային լիմֆոմա (DLBCL), ոչ սաղմնային կենտրոնի ենթատիպ, որը ներառում է քթի խոռոչը և սինուսները-02

2021 թվականի մարտին Հյուսիսարևելյան Չինաստանից 52-ամյա տղամարդ հիվանդ դիմել է քթի խոռոչում զանգվածի հայտնաբերմամբ, որը հայտնաբերվել է պլանային զննման ժամանակ։ Նա ունեցել է քթի խցանման, գլխացավերի, տեսողության մշուշոտության և գիշերային քրտնարտադրության ախտանիշներ՝ առանց ջերմության կամ քաշի կորստի։

Սկզբնական զննումները բացահայտեցին աջ քթի խոռոչում և քթի խոռոչներում լայնածավալ փափուկ հյուսվածքային զանգված, որը ՄՌՏ-ի վրա ազդում էր այնպիսի կարևոր կառուցվածքների վրա, ինչպիսիք են՝ ակնակապիճը, գանգի առաջային հիմքը, սեպաձև խոռոչը և ձախ էթմոիդ խոռոչը: Աջ վերին ծնոտային խոռոչի պաթոլոգիական զննումը ենթադրում էր դիֆուզ խոշոր B-բջջային լիմֆոմայի (DLBCL) առկայություն, որը ոչ սաղմնային կենտրոնի ենթատիպ է:

Իմունահյուսվածքաքիմիական հետազոտությունը (IHC) ցույց տվեց բարձր ինվազիվություն՝ Ki-67 (90%+), CD20 (+), c-Myc (>80%+), Bcl-2 (>90%), Bcl-6 (+), CD10 (-), Mum1 (+), CD79a (+), CD30 (-) և CyclinD1 (-) կրկնակի արտահայտմամբ, առանց Էպշտեյն-Բարի վիրուսով կոդավորված փոքր ՌՆԹ-ի (EBER) հայտնաբերելիության։

Ֆլուորեսցենտային in situ հիբրիդացումը (FISH) հայտնաբերել է Bcl-6 և c-myc տրանսլոկացիաներ, բայց ոչ Bcl-2 գենի տրանսլոկացիա։ Հաջորդ սերնդի հաջորդականացումը (NGS) հաստատել է MYD88, CD79B, IGH-MYC, BAP1 և TP53 գեների մուտացիաները, ինչը վկայում է բարձր աստիճանի B-բջջային լիմֆոմայի մասին՝ MYC և BCL2 և/կամ BCL6 տրանսլոկացիաներով։

Պոզիտրոնային էմիսիոն տոմոգրաֆիա-հաշվարկային տոմոգրաֆիան (PET-CT) աջ քթի խոռոչում և վերին քթի խոռոչում հայտնաբերել է անկանոն փափուկ հյուսվածքային զանգվածներ, մոտավորապես 6.3x3.8 սմ չափսերով, անորոշ սահմաններով: Վնասվածքը տարածվել է վերև՝ դեպի աջ էթմոիդ քիթ, դեպի դուրս՝ դեպի ակնակապիճի միջային պատը և ներակնակապիճային շրջանը, և հետին մասում՝ դեպի սեպաձև քիթ և գանգի հիմք: Վնասվածքում նկատվել է ֆտորդեօքսիգլյուկոզի (FDG) կլանման աճ՝ SUVmax 20-ով: Ձախ էթմոիդ քիթում և վերին քթի խոռոչում նկատվել է լորձաթաղանթի հաստացում՝ FDG-ի նորմալ նյութափոխանակությամբ:

Հիվանդը նախկինում ենթարկվել էր R2-CHOP, R-ESHAP, BEAM+ASCT և տեղային ճառագայթային թերապիայի, որի ընթացքում նկատվել էր հիվանդության առաջընթաց: Քիմիաթերապիայի նկատմամբ դիմադրության և բազմաօրգանային լայնածավալ ախտահարման (ներառյալ թոքերը, լյարդը, փայծաղը և ոսկորները) պատճառով, հիվանդի մոտ ախտորոշվել էր առաջնային ռեֆրակցիոն DLBCL: Հիվանդությունը արագորեն զարգացել է՝ բարձր ինվազիվությամբ, LDH մակարդակի բարձրացմամբ, միջազգային պրոգնոստիկ ինդեքսի (NCCN-IPI) 5 փոփոխված միավորով, TP53 մուտացիայով և MCD ենթատիպով, աուտոլոգիական փոխպատվաստումից հետո 6 ամսվա ընթացքում ունեցելով ռեցիդիվ:

Կամրջող թերապիայից հետո հիվանդը կարճ ժամանակով ստացավ ստերոիդային բուժում՝ թույլ արդյունքով: Հետագա բուժումը ներառեց CD79 մոնոկլոնալ հակամարմիններ՝ համակցված բենդամուստինի և մեքլորեթամինի հիդրոքլորիդի հետ, ինչը հանգեցրեց LDH մակարդակի զգալի նվազմանը և ուռուցքի նկատելի փոքրացմանը:

CAR-T թերապիայի հաջող նախապատրաստումից հետո, հիվանդը FC ռեժիմով անցավ լիմֆոցիտների սպառման (լիմֆոդեպլեսիա) քիմիաթերապիա՝ հասնելով լիմֆոցիտների նախատեսված մաքրմանը և հետագա ծանր լեյկոպենիայի: Այնուամենայնիվ, CAR-T ներարկումից երեք օր առաջ հիվանդի մոտ զարգացավ ջերմություն, գոտկային շրջանում հերպես զոստեր և շիճուկային լակտատ դեհիդրոգենազի (LDH) մակարդակի բարձրացում մինչև 25.74 նգ/մլ, ինչը վկայում է ակտիվ վարակի խառը տիպի հնարավոր անբարենպաստ դեպքի (ԱԵ) մասին: Հաշվի առնելով ակտիվ վարակի պատճառով CAR-T ներարկման բարձր ռիսկը, որը կարող է հանգեցնել մահացու ելքի, հիվանդը ստացավ լայն սպեկտրի հակաբիոտիկներ, որոնք ներառում են տարբեր պաթոգեններ:

CAR-T ներարկումից հետո հիվանդը ներարկման օրը զարգացրեց բարձր ջերմություն, որը զարգացավ՝ առաջացնելով շնչարգելություն, արյունազեղում և վատթարանալով թոքային ախտանիշները երրորդ օրը: Հինգերորդ օրը թոքային երակային համակարգչային տոմոգրաֆիան հայտնաբերեց ցրված ապակու նման մթագնումներ և միջբջջային փոփոխություններ, որոնք հաստատեցին թոքային արյունահոսությունը: Չնայած CAR-T-ի հնարավոր ճնշման պատճառով ստերոիդներից սկզբնական խուսափմանը և վարակի դեմ պայքարին ուղղված օժանդակ բուժմանը, հիվանդի վիճակը սահմանափակ բարելավմամբ էր պայմանավորված:

Յոթերորդ օրը ծայրամասային արյան մեջ հայտնաբերվեց CAR գենի պատճենների թվի զգալի աճ, ինչը հանգեցրեց բուժման ճշգրտման՝ ցածր դեղաչափով մեթիլպրեդնիզոլոնով (40 մգ-80 մգ): Հինգ օր անց երկկողմանի թոքային խռպոտությունը նվազեց, և արյունազեղման ախտանիշները զգալիորեն վերահսկվեցին:

Ութերորդ օրը CAR-T թերապիան ցույց տվեց ուշագրավ արդյունավետություն: CAR-T բուժումից ընդամենը մեկ ամսվա ընթացքում հիվանդը հասավ լիակատար ռեմիսիայի (ԼՌ): Հետագա հետազոտությունները մինչև 2023 թվականի հուլիսը հաստատեցին, որ հիվանդը շարունակում է մնալ ԼՌ-ում, ինչը վկայում է CAR-T թերապիայի նկատմամբ խորը արձագանքի և բուժման ներուժի մասին: